取消药品加成对公立医院用药架构的影响研究

陈丽霏 吕凯结 肖 林 张世倡 廖秋仪

南方医科大学顺德医院附属杏坛医院，广东佛山 528325

我国在20世纪50年代开始实施药品加成政策的补偿机制[1-2]。但是，多年来我国医疗费用的增幅超出居民人均收入的增长[3]。药品费用是医疗费用的有机组成部分，药品费用的增加是影响医疗费用急剧增长的主要因素之一[4-5]。2009年以来，国家不断探索改革以药补医的机制[6]，希望在国家层面解决“看病难，看病贵”的难题[7]。国务院《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》明确要求：2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）[8]。药品收入在医院收入中占据较大比重，同样，在患者负担的治疗费用中占据较大比重[9-10]。取消药品加成后，为了解政策对医院的收入、药品使用架构和患者负担的药品费用的影响，本文主要研究取消药品加成政策对基层公立医院收入和药品使用架构的影响，探讨该政策对降低患者药品费用及促进临床治疗用药方案合理性的效果，为进一步完善基层公立医院综合改革提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以基层公立医院、患者的药物费用和用药架构为研究对象，从本院HIS智能信息系统中导出2015年7月～2018年6月时间段的医院收入、患者药品费用和药品消耗信息，以季度取数，采用Excel录入数据。

1.2 方法

将导出数据以时间段分成两组。2015年7月～2017年6月为取消药品加成前的时间段，2017年7月～2018年6月为取消药品加成后的时间段。比较取消药品加成前后，医院总收入、药品总费用、药占比、门、急诊处方平均药品费用、住院患者平均药品费用、用药结构等变化情况。

2 结果

2.1 取消药品加成政策前后医院总收入、药品总费用和药占比结果

2.1.1 医疗总收入 在取消药品加成政策前，医疗总收入同比有小幅增加，最高增幅在7.77%；在取消药品加成政策后，医疗总收入同比有所增加，最高增幅在8.93%，见表1。

表1 医院总收入、药品总费用和药占比

2.1.2 药品总费用 药品总费用在取消药品加成政策实行前同比均出现增幅，而在政策实行后同比出现先下降后基本持平趋势，最高降幅在11.69%，见表1。

2.1.3 药占比 药占比在政策实行后出现明显下降，最高降幅在13.03%。表明医院通过调整管理策略，减少对药品加成收入的依赖，能够降低药物收入给医院总收入带来的影响。见表1。

2.2 取消药品加成政策前后门诊、急诊和住院患者平均药品费用结果

2.2.1 门诊患者平均药品费用 在取消药品加成政策后，门诊患者平均药品费用同比上升，最高增幅在14.65%，见表2。

2.2.2 急诊患者平均药品费用 在取消药品加成政策后，急诊患者平均药品费用同比下降，最高降幅在29.85%，见表2。

表2 门诊、急诊、住院患者平均药品费用（元）

2.2.3 住院患者平均药品费用 在取消药品加成政策后，住院患者平均药品费用同比下降，最高降幅在20.97%，见表2。

2.3 取消药品加成政策前后，我院药品使用金额排名前十名中治疗药物与辅助用药的个数结果

2.3.1 治疗用药 在取消药品加成政策后，药品使用金额排名前十名中治疗药物所占个数同比上升，见表3。

表3 用药结构：使用金额排名前十中治疗药物与辅助用药的个数（个）

2.3.2 辅助用药 在取消药品加成政策后，药品使用金额排名前十名中辅助用药所占个数同比有所下降。在实行取消药品加成政策前，我院一直促进临床医疗用药的合理性。政策的实行，在一定程度上巩固优化药物治疗方案，更加减少不必要的医疗资源的浪费。见表3。

3 讨论

药品加成政策的出现是因为物价的变化，政府财力空虚导致财政补助不足，不能够支撑医院日常运营和发展所产生的[11]。药品作为疾病的主要治疗手段之一，药品费用在医疗费用中占据较大的比重，是影响医疗费用急剧增长的主要因素之一[12]。中国社会科学研究院的《2007年社会蓝皮书》认为：医疗、就业和贫富分化是目前中国最突出的三大社会问题，“药价高，看病贵”问题的矛头直接指向医院，也指向了药品加成[13]。2009年中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》；2012年国务院办公厅发布《关于医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》；2017年国务院发布《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》明确要求：2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。取消药品加成政策实施后，这部分损失由政府补偿和医院调整医疗服务费用来填补。政策对医院的运营与发展和对患者医疗费用的影响及医院如何调整管理策略需要不断深入研究[14]。为此，本文对取消药品加成政策前后医院总收入、药品总费用、药占比、门、急诊处方平均药品费用、住院患者平均药品费用、用药结构等变化情况进行分析研究，从部分角度阐述取消药品加成政策对医院和患者的影响。结果表明，取消药品加成政策实行后，医院的医疗总收入环比出现下降，增加医院运营和发展的压力。医院调整管理策略，优化治疗用药方案，减少不必要药物的使用，中成药、辅助用药在临床上超说明书、无指征等不合理使用情况较为突出，不仅加重患者的经济负担和造成医药资源浪费，而且使不良反应的发生率增加[15]。为此制定了本院的《重点监控药品目录》。同时本院药剂科也配合医院的管理政策开展了中成药、辅助用药的专项点评，同时大力发展临床药师，通过药师查房、会诊、用药教育和宣教，从源头上优化治疗药物方案，增加医疗药物使用的合理性。结果，药品使用金额排名前十位中治疗药物比重上升，辅助用药的比重下降，逐步降低对药品收入的依赖，药占比同比下降幅度明显。释放护理人员的工作压力，增加医疗服务收入，发展专业技能，收治更多患者，初步能够使医疗收入恢复原有水平并呈现增长趋势，同比政策实行前还出现小幅增长。患者方面，门诊处方平均药品费用由于慢病和特殊门诊处方的增加，导致对政策效果的掩盖外，急诊和住院患者平均药品费用降幅明显，表明政策在一定程度上减轻了患者的药品费用负担。本论文由于收集的数据少，只进行了简单对比，未能充分说明取消药品加成政策对医院和患者的影响程度，这是本课题今后需要研究的方向。同时，医疗费用包含患者挂号费、治疗费、护理费、耗材费、植入性材料费和药品费用等，其中耗材费用和植入性材料费医院在采购的基础上也存在一定的加成，单纯降低和取消药品加成对降低医疗费用可能无法获得实质性的效果。取消药品加成后，药剂科成为非盈利部门，对药剂科的发展规划及对药剂工作人员的工作方向的影响需要深入探究，这也是本课题组今后研究的一个方向，下一步将从患者医疗费用和药剂工作者着手，探讨取消药物加成政策的影响，为医院改革提供更多可靠依据。

医疗改革是一个庞大的系统工程，我国在特定的时期实施医疗改革尤其复杂和困难，但这一趋势缓慢而又坚定的进行着。我们只有深入研究，调整策略，才能把对医护人员的影响降低而不影响患者的就医质量。希望本研究能够为医院的综合改革提供一点启发和依据。