产气性肾周感染误诊消化道穿孔1 例

胡家祥，周韦，申治

（1.贵州医科大学，贵州 贵阳；2.贵阳市第一人民医院 胃肠外科，贵州 贵阳）

0 引言

肾周感染是指炎症位于肾包膜与肾周筋膜 (Gerota 筋膜)之间的脂肪组织中，临床上较为少见，现将贵阳市第一人民医院收治1例产气性肾周感染误诊消化道穿孔拟行手术治疗, 后经审慎分析最终避免了误诊误治, 为临床提供相关参考，报道如下。

1 病例特点

患者男，62岁,因“嗜睡、乏力2天”于2019年11月04日入我院急诊科。2天前患者因受凉后出现嗜睡，呼之能应答，言语稍含糊、反应迟钝，伴头昏、全身乏力、纳差，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物、2天来大便未解，伴尿频、尿急；既往有高血压病、痛风、双侧额+顶叶及基底节区多发脑梗死，并长期服用阿司匹林；查体:血压140/74mmHg,心率149次/分，体温38.3C；神志恍惚,部分内容切题,反应迟钝、腹丰满，全腹压痛，反跳痛，无肌紧张；右肾区叩击痛；肝脾未扪及肿大，未闻及肠鸣音。双下肢不肿，右侧膝关节、腕关节可见关节畸形及痛风结节形成；辅查：血常规：白细胞9.84×109/L；中性粒细胞百分数 ,93.50%；血小板：86.00×109/L；肾功能：肌酐：233.00umoL/L，尿素19.31mmoL/L；超敏C-反应蛋白35.90mg/dL；尿常规:红细胞，144.00个/ul，白细胞，459.00个/ul；尿酮体阳性；β-羟丁酸：5.16mmoL/L（危急值）；血气分析：PH：7.12；反复测末梢血糖高于16.7mmoL/L；腹部CT示：气腹、右肾周积气、肾周结构絮乱（如图）；初步诊断：1.脑梗塞后遗症期2.糖尿病并酮症酸中毒3.痛风4.腹痛原因：泌尿系感染？肠麻痹？5.脓毒血症；6.肾功能不全。

予胰岛素降糖补液抗酮、胃肠减压、肥皂水灌肠、头孢噻肟钠联合莫西沙星抗菌治疗期间患者仍发热、行血培养示：大肠埃希菌；复查白细胞进行性下降至2.18×109/L，血小板下降至77×109/L、超敏C-反应蛋白持续较高；且腹部体征逐渐加重，腹肌稍紧张，腹膜刺激征可疑阳性；请多学科会诊后考虑腹腔内中毒情况严重；患者配合度差不能明确反映病情；结合患者既往脑梗塞病史曾长期服用阿司匹林等药物；故考虑空腔脏器穿孔转入胃肠外科拟行剖腹探查术以明确病情，并更改抗生素为亚胺培南西司他汀钠抗感染。后经上级医师再次严格查体，体征以右侧腹部压痛更甚，腹膜刺激征并不显著，CT示后腹膜积气，并伴肾周、膀胱积气，与典型消化道穿孔体征有所不符，不排除患者症状及气腹来源于右肾周感染；由于患者高龄，全身条件差，手术风险极高与家属沟通交代相关病情后，家属拒绝手术。进一步行诊断性腹腔穿刺抽出少量脓性积液、未见血液及气体；尿培养见大肠埃希菌；予以亚胺培南联合替硝唑抗炎、胰岛素降糖补液抗酮、胃肠减压、雷贝拉唑护胃、补液营养支持等治疗后，炎症指标逐渐恢复正常、患者腹部体征逐渐减轻；复查CT右肾周仍有积气；经治疗后患者排气可饮食，精神好转要求出院，肾周感染病因尚不明。

2 讨论

肾周感染是指炎症位于肾包膜与肾周筋膜 (Gerota 筋膜 )之间的脂肪组织中，以单侧多见，常见于右侧，男性较多，发病年龄多在20-50岁之间[1]由于临床少见，易导致误诊[2,3,4]；而产气性肾周感染更为罕见；肾周感染的途径常常有四种：①肾源性.即肾盂感染逆行或肾实质感染蔓延至肾周围间隙；②血源性,即体内其他部位感染病灶经血运感染；③经腹膜后淋巴系统侵人；④局部蔓延.即来自肾临近组织的感染[1]；据目前报道免疫力低下的患者如糖尿病[5,6]、外伤[7]、手术[8,9]等均可引起肾周感染。肾周感染患者最常见的临床症状有发热、寒战和腰痛；绝大多数病人均有不同程度的患侧疼痛 ,有的患者疼痛范围较广，可伴有尿频尿急尿痛及恶心呕吐[10]等；消化道穿孔表现为骤发性剧烈腹痛, 如刀割样,呈持续性或阵发性加重，很快波及全腹，但仍以上腹部为主。若消化液沿右结肠旁沟流右下腹可变现为右下腹疼痛[11]，而老年患者由于对疼痛敏感度下降,且尚未出现显著腹膜刺激征时,血常规检测也并无显著的白细胞升高现象，同时由于老年患者的机体免疫力较弱,会出现误诊情况[12]。本例患者入院时已出现糖尿病并酮症酸中毒及全身感染迹象，嗜睡状，查体腹部明显压痛、反跳痛，无明显肌紧张，血培养示大肠埃希菌、腹部CT可见气腹，故易误诊消化道穿孔；但在严格查体后发现患者腹痛以右侧腹部压痛最为明显，虽腹腔感染较重但肌紧张并不明显、无明显板状腹，并伴有右肾区叩痛；患者其症状体征与消化道穿孔有不符之处,结合腹部CT示气腹以后腹膜积气为主，肾周、膀胱有积气，右肾形态及密度改变；故考虑为右侧产气性肾周感染所致；该患者最终予以亚胺培南抗感染等保守治疗后好转；目前肾周感染的治疗方案为当脓肿尚未形成时 ,予以抗炎等保守治疗可好转，当脓肿形成时予以引流，穿刺排脓治疗可好转[1.10]。

综上所述，外科医生当面对急腹症患者时只有仔细地询问病史、和全面严格的查体, 结合必要的辅助检查, 综合分析患者病情, 最后才能做出准确的决策。该患者为右侧产气性肾周感染，合并多种基础疾病，为临床少见疾病；了解此病例对急腹症的诊治具有重要的意义。