介入导管室安全管理内涵原则及其风险防范探析

顾梅,王雪梅

（江苏省人民医院介入放射科，江苏 南京）

0 引言

介入导管室是实施介入性诊疗的重要场所,是医务人员在X射线引导下进行有创性操作的手术室，兼具外科手术室的一般属性和介入放射学自身的特殊属性。由于工作涉及面广量大事杂，手术患者多，急诊情况发生多，人员密集且流动性大，工作节奏快强度高压力大，辐射暴露风险大，同时患者病情复杂、突发意外情况发生多，介入导管室也已成为安全隐患易发的高风险区域，在安全管理任何环节上的疏忽和漏洞都可能铸成大错，产生严重后果，进而影响手术诊疗质量，危及患者生命安全。安全是生命之基、事业之本、稳定之要、幸福之源，随着社会的发展，医疗安全的要求不断加强，手术室的安全管理变得更为重要，加强介入导管室的安全管理既是介入医务人员职责之所系，亦是介入患者生命之重托。怎样使介入导管室的安全管理更系统精准、更专业规范、更务实可靠，切实提高医疗服务质量,确保患者安全，这是每个介入护理管理者必须要深入思考、积极探索、不断总结的问题。

1 介入导管室安全管理的概念内涵解析与内容构成

安全管理是一个广泛存在的概念，在社会政治经济生活的诸多领域均有涉及，但是其具体概念的内涵和外延在不同的领域却又有不同的侧重与指代。从管理学的角度看,安全管理是以安全为目的,进行有关安全工作的决策、计划、组织和控制方面的活动[1]。一般意义上来说，安全管理的对象是生产中一切人、物、环境的状态管理与控制，预防、消除或避免安全事故，保证人身和财产安全。在医疗管理领域，关于安全管理的基本定义总结概括为“以患者身心健康为目的，对各种不安全因素进行有效的控制[2-11]”。根据安全管理的一般管理学意义和医疗管理领域的基本定义，介入导管室的安全管理可以界定为：为保证患者的身心健康和财产不受损失，对介入导管室手术患者手术全程中人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全条件进行有效控制的过程。

从人、物、环境着手，控制安全隐患是做好导管室安全管理极其重要的方法，也是达到安全受控必须具备的条件。从安全风险要素归因角度，介入导管室安全管理主要包括人因安全管理、物因安全管理、环境因素安全管理三个方面。人因安全管理就是通过管人做到安全，纠正医护人员和患者的不安全行为。物因安全管理就是通过纠正器械设备、药品、高值耗材等物品的不安全状况来做到安全。环境因素安全管理就是通过管环境来实现管安全，消除和预防环境中的危险要素和职业有害因素。具体如图1所示。

图1 基于风险要素归因视角的介入导管室安全管理内容体系

2 导管室安全管理的基本原则

根据现代安全管理理论，为有效将介入导管室各种不安全因素的状态控制好，在实施安全管理过程中，应把握好如下主要原则：

（1）坚持管手术与管安全相统一的原则：安全寓于手术的全程之中，并对手术发挥促进与保证作用。一切与手术有关的人员，都必须参与安全管理并在管理中承担贡任。

（2）坚持安全管理的目的性原则：要牢固树立以患者为中心的服务理念，要从重视治疗疾病向重视治疗患者转变、从重视医疗安全向重视患者安全的管理理念转变，切实将患者安全作为介入导管室安全管理的根本目的和出发点。

（3）坚持贯彻预防为主的原则：要端正对手术中不安全因素的认识，端正消除不安全因素的态度，选准消除不安全因素的时机，针对介入导管室的实情特点，采取有针对性的措施，有效控制不安全因素的发展与扩大，把可能发生的事故，消灭在萌芽状态，以保证手术中患者的安全与健康。

（4）坚持“四全”动态管理原则：介入导管室的安全管理涉及到手术的方方面面，涉及从术前术中术后的全周期过程，涉及到患者在导管室的全部时间，涉及到一切可能变化着的安全因素。介入导管室的安全管理必须坚持坚持全员、全过程、全方位、全天候的动态安全管理。

（5）坚持持续提高的原则。安全管理是变化着的动态管理。在介入导管室安全管理中，需要不间断地摸索新的规律，总结管理、控制的办法与经验，指导新的变化后的管理，从而使安全管理不断上升到新的高度。

3 导管室的主要安全风险及其防范措施

（1）感染风险及其防范措施

洁净、舒适的手术环境是安全、高效手术的保障，不仅为患者提供一个安全放心的医疗空间，也能让医务人员在其中心无旁鹜的救死扶伤。介入导管室应经常保持清洁无菌、安静有序的环境。空气的污染及人员流动是重要的危险因素，无菌物品配备也是常见的问题。医护人员的无菌观念、个人的健康状况也至关重要，预防感染意识薄弱，消毒执行不规范均可导致患者发生院内感染。同时患者自身状况，如选择在已有伤口，感染破溃灶，或者皮肤皱褶的附近，致病菌会发生扩散或者正常菌群在手术过程中发生移位，也会导致医院感染的发生。

主要措施包括：一是要加强导管室的环境卫生学改善。导管室应清洁干燥、无灰尘，空气消毒是预防医院获得性感染的重要环节。每天定时开窗通风、用紫外线灯消毒或开启层流净化系统。地面常规拖洗。按照无菌区、清洁区、污染区的分区要求，严格控制导管室的人员进出和参观人员的管理，减少对气流的扰动，且进入导管室均应更换专用拖鞋，降低带入室内的尘土等杂质。每周对介入导管室进行大扫除，包括清洁空调滤网及擦拭紫外线灯管，使用500mg/L含氯消毒液擦拭操作台、物品柜、手术车、手术台甚至水龙头、门把手等易污染部位。二是要加强导管室的医疗、防护用品的储备。保证各种必备的无菌物品的充足，且灭菌合格、包装完好并在有效期内，各无菌物品摆放整齐，收纳有序:术前要对可能用到的一次性使用的高值耗材准备充分，保证手术设备及铅板等铺设无菌单及无菌机罩且一用一换，铅衣使用前要保证清洁完好，用后对其进行酒精擦拭，并用紫外线照射消毒。三是要加强医护人员感控意识和行为管理。应高度注重介入手术无菌管理，充分发挥主管领导的组织作用，定期对医护人员做医院感染相关的法律法规和工作规范、制度等的专业培训，培养其医院感染预防意识，提升其工作责任心。严格手卫生、穿手术衣、戴无菌手套等，依然要遵从外科手术的要求;推广标准预防，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的机会:术中严格遵守无菌操作原则，一次性手套、手术衣一旦被污染，则立即更换:严格管理手术污物，对术中污染的敷料避免重复使用，使用过的一次性物品如导管、导丝等医疗废物分类收集，弃至专用医疗垃圾筒内，并由专用通道运出，医院专人送往集中处理站，统一进行无害化处理。四是加强对患者的管理。术前对病人的皮肤做好清洁护理，保持皮肤干燥，选择刺激性小的消毒剂且皮肤消毒范围要宽阔，在完好无损没有伤口感染的部位穿刺，尽量一次穿刺成功，并保证导管置入切口处不出现血肿，从而避免引起感染。五是规范介入导管室建筑布局。介入导管室在空间布局、设施标准等方面要满足新技术的应用要求，介入导管室应严格按照导管室的规范管理要求，其布局、工作流程和管理都必须围绕无菌要求设计。介入导管室的合理布局按照《医院洁手术部建筑技术规范》及医院感染管理要求区分污染区、清洁区与无菌区，各区域之间分界清楚，标志明显。六是要健全并严格执行介入导管室感控管理规章制度。根据感染管理的相关法律法规，如《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》《医疗废物管理条例》等，结合介入手术室的具体情况建立各项具体的规章制度，如介入手术室工作制度、消毒灭菌制度、无菌操作规范、术前查对制度、高值耗材管理制度、介入手术室与临床协助制度等。介入手术室全体人员应熟悉各项规章制度，并严格执行。七是加强介入手术室一次性物品的管理。介入诊疗手术中应使用一次性用品，严禁重复使用，这是控制感染的主要措施。做好一次性物品使用登记，做到来源及使用可追溯。使用时严格查对产品名称、规格型号、生产批号、有效期、密封性等，保证介入手术安全进行。规范一次性物品的存放，物品专柜存放，离地面>30cm。八是加强介入手术室废弃物管理。根据《医疗废物管理条例》规范处置医疗废弃物。使用后的一次性医疗物品分类放置，一次性针头、动脉穿刺针、手术刀片等锐器废弃物放置于锐器盒中，每天专人回收签字。一次性使用的导管、导丝等高值耗材，经毁形处理后，用黄色垃圾袋放置，扎紧袋口并注明医疗废弃物，放置在固定位置，由专管保洁员统一收集，送往医疗废物处理中心统一处理。对所有送检标本严格按照《全国临床检验操作规程》进行常规细菌培养，对所分离细菌严格依据细菌鉴定和仪器操作规程进行鉴定。

（2）放射风险及其防范措施

在介入诊疗中，无论是术者还是患者常常接受高剂量的电离辐射。并且，这种辐射剂量的增加会对他们的健康造成重要影响。对患者，应非常有必要对性腺、甲状腺、乳腺、头部等部位进行保护。对医护人员，应加强协作配合，根据检查和治疗目的不同,备齐所需术中耗材,熟悉各类物品所放位置,以便能随用随取,从而达到医护间默契,缩短放射线照射时间；手术前应配戴个人防护用品及放射剂量探测卡，穿好铅衣，戴好铅帽、铅围领、铅眼镜、铅手套。手术中应避开直射线方向，要充分利用遮线板、铅帘，避免球管和病人身上的散射线产生的照射。做好防辐射用品的维护和保养，以保证防辐射效果。

（3）设备仪器风险及其防范措施

医疗设备仪器的安全使用直接关系到病人围手术期的安全。医护工作人员应当及时维护和正确安全地使用各种仪器设备，分析其中可能存在的风险凶素，将使用风险降低到最低，保证病人的生命安全。对于介入导管室的血管造影机、高压注射器、麻醉机、除颤仪、心电监护仪等及其他一些抢救仪器,要通过建章立制、全员培训、专人管理、维护保养等方法使医疗设备在手术中最大限度的发挥作用。每日手术结束，由当班护士进行设备、造影床等物品的清洁、消毒工作，建立使用登记本，做好每次使用登记。每日检查仪器设备完好率保证100%完好，定期做好日常保养除尘、上油、充电等，同时注意仪器设备使用的环境，温湿度等最大限度地保证仪器设备人为受损。登记好机器的使用人员、开关机时间、运行情况的记录，及时将仪器的电线及导线缠绕好，仪器归位。

（4）药品及耗材风险及其防范措施

加强药品及高低值耗材的使用管理，关系到手术的成败和病人的安全，是杜绝医疗隐患，保障病人安全的重要手段。结合科室实际和医院药品管理标准，分类制定不同类型药品管理规范和操作要求。建立科室药品及高低值耗材登记清点制度和动态更新机制，设专人管理、责任到人，定期对药品及耗材进行清点整理、动态更新。分类设置药品专放区域和容器，制定统一科室药品及高低值耗材管理标识。为能使患者得到及时的救治，介入导管室内必须备齐各种抢救药物和器材，并建立健全抢救制度，要求抢救药品与耗材的四固定：即定物、定数、定位、定期检查，使其抢救用药品及耗材处于完好的备用状态。

（5）护理安全风险及其防范措施

为确保介入诊疗的成功率，良好的护理是关键。加强对导管室护理安全风险因素的辨识与分析，采取相应的护理措施，减少护理不良事件发生，更有效地保证介入手术患者安全。

①术前转运与交接中的高危问题及预防

护送不当、交接不规范，沟通不到位。如接错患者，护送途中穿刺点易出现血肿，引流管、导管鞘组脱落，患者烦躁不安致坠床、摔伤及碰伤等；语言使用不当，导致病情变化；无书面交接、无连续性护理。护理对策：热情接待患者态度和蔼，做好解释工作，解除患者的紧张情绪及恐惧心理，取得患者的信任；要讲明手术中可能出现的感觉和简单的手术步骤，如高压注射造影剂时有温热感，栓塞时可能出现的疼痛、恶心等反应。建立和使用导管室和病区之间介入诊疗患者交接记录单；由专职并经过培训的外勤人员护送患者并实时传递患者信息，送患者时将护栏竖起，烦躁不安者适当束缚，防止患者摔伤、撞伤。术前做好核查：查病区床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称、术前用药执行情况及随带药品。

器械、耗材准备不全。用物与手术所需不符，器械性能不佳，因血管变异未准备特殊导管。术前1日根据手术申请单准备物品，应准备常用导管和因血管变异所需特殊导管、导丝，特殊耗材，并根据医生的习惯和要求，准备必要的器械物品。在使用导管、导丝、鞘管前、后均因仔细检查其外观及完整性，保证手术安全。

②术中护理安全高危问题及预防

手术床坠床：介入手术室的手术床不同于普通的手术床，它呈窄长的“凸”字形，由于老年患者听力较差，交流障碍以及介入手术室医护人员忽视手术床的宽度，摆放特殊体位发生坠床。护理对策：对于老年患者以及儿童适当使用约束带固定牢固，手术操作过程中，密切关注患者的动作，以防意外。

无效造影：为保证造影图像的效果，患者术中需要反复做屏气动作，由于造影操作者(技师或护士)缺乏并且忽略特殊专业知识的培训，使患者术前没有做闭气训练，导致术中采集图像不理想，需要增加造影次数，使患者的X线照射增加，对比剂使用增多，加大肾功能的损害。护理对策：对每位介入手术室相关人员进行1-2周相关专业知识培训，初步了解影像知识，术前宣教做到位，让患者做闭气训练，对于听力较差的老年患者让其戴助听器，或者用标示牌让患者看，积极配合医师[13]。

用药差错：患者术中药物种类及用量不清楚，介入手术中口头医嘱执行不规范，导致药物使用不当。护理对策：由于介入手术室的工作具有严格无菌、急症抢救、护士有可能执行医嘱为口头医嘱等特点，应要求护士工作细致、一丝不苟，严格执行“三查七对”制度，术中口头医嘱按口头医嘱执行制度执行，注意保留安瓿至手术结束清点后丢弃，以备查对[14]。因此，制订统一规范的介入护理规范，这是提高介入护理质量的基本依据，让介入护理工作有章可循。制订介入手术室护理规范，严格交接班制度，制订介入护理岗位准入制度并认真贯彻执行是提高介入护理质量的基本保障[15]。

迷走反射:①动脉灌注化疗药物速度快，药物浓度大，导致血管痉挛引起迷走反射导致心律失常。②梗阻性黄疸患者进行胆道支架置入，球囊扩张引起迷走反射主要是胆心反射导致窦性心动过缓。护理对策：灌注过程中予吸氧，指导患者作深呼吸，对于不良反应较大的化疗药，比如阿霉素类，使用动脉泵，降低药物浓度，减慢速度，适当通过导管给予利多卡因2mL，可以减少药物刺激引起的血管痉挛。同时由注意收集新药说明书，建立成册，利用每周业务学习之后的短暂时间，组织新药说明书的学习，护士熟悉掌握介入手术常用化疗药物的不良反应，以详细了解其原理、使用范围、效果、配伍禁忌、不良反应及注意事项[16]。注意观察用药过程中所发生的不良反应。采取相应的治疗措施。对于梗阻性黄疸患者球囊扩张前静脉给予阿托品0.5mg，预防窦性心动过缓。

职业暴露：在介入手术室导致医务人员职业危害为X线损伤、血源性疾病感染、化疗药物的侵害等,其中血源性疾病感染的危险因素为利器损伤,尤其以针刺伤最多见；工作没规律，精神压力大致身心疾病。护理对策：加强防护工作,规范安全操作流程；定期检查肝功能并注射乙肝疫苗，消毒液和患者体液等污物立即用大量清水冲洗，利器损伤应根据损伤程度按要求进行相应处理，报告医院感染科；合理排班，缓解压力，提高护理质量。

体位摆放不当：术中体位不当，使局部长期受压，患者感觉不适、疼痛，易导致压疮发生。护理对策：摆放体位时，将患者安置成适合手术需要，又要保证呼吸道通畅，维持循环系统稳定，使患者舒适，避免神经损伤和骨突出部位皮肤受压，防治疗床移动挤压四肢。术中注意X线防护，尽量减少操作时间和缩小透视范围。造影前，协助检查高压注射器设定程序，以避免压力过大损伤血管。术前、术中、术后要严密观察穿刺侧肢体体温及足背动脉搏动情况，防穿刺点出血和血肿，如足背动脉搏动明显减弱甚至消失，或肢体麻木则多为动脉痉挛或异位栓塞所致，应报告医师给予积极处理。

可能出现手术并发症或手术意外。血管损伤出血、对比剂过敏、药物过敏、麻醉意外、空腔脏器破裂、误吸和窒息等。护理对策：介入术中护士要密切观察病情，手术室内备齐各种抢救药品和器材，做到五固定：定期消毒灭菌、定数量品种、定点放置、定期检查维修以及定人保管。制订术中呼吸心跳骤停、大出血、过敏性休克、误吸、导管脱出等应急预案，并对应急预案及流程组织实施演练。

③术后护理安全高危风险及预防

术后器材清理不到位。手术结束时共同清点台上缝针、针头及手术器械等用物，并认真详细做好记录，检查导丝、导管的完整性，防止导管、导丝发生断裂，残端遗留在血管内。各项精密、贵重仪器使用后必须填卡登记并签名。各种急救药品应有明显标志，用后及时补充，定点放置。

术后转运与交接中的护理：术后护送患者回病房，途中避免颠簸，密切观察病情变化，并备必要的抢救用品，嘱其家属配合，防止患者坠床。

（6）其他管理方面安全风险及其防范措施

连台手术中的安全风险。连台手术已是较普遍现象。由于高强度的工作性质，决定了其必须处于应激性强和高度紧张的工作状态并要集中精力地持续工作。这样极易致手术室护士身心疲惫、体力不支、反应迟钝、思想不集中，容易发生护理差错，使患者的手术安全得不到保障。连台手术期间，人员多、流动性强；术后间隔时间达不到手术间的自净要求，往往成为切口感染的隐患。主要对策：根据手术量弹性排班，使工作人员能得到充分的休息，保证患者的安全；严格执行术前手术核查制度；严格遵守工作流程，控制人员量。合理安排手术，遵循医院感染管理要求，每台手术护士必须备齐所有用物，不能频繁出入手术间。

重视安全文化建设。加强导管室安全文化建设是构建安全管理的长效机制。布莱德利安全文化曲线，表明在成熟的安全文化中，安全是真正可持续性的，同时伤害率趋向于零。员工感觉到能够根据需要采取措施，以便可以安全工作。他们互相支持并相互督促。决策制定适当，且员工都遵循这些决策。通过强化安全文化，组织可以在可预见的情况下减少员工伤害事故，因此可以提高生产率、质量和利润。加强法律法规教育,针对护理安全隐患,定期开展安全讨论，识别并制订有效的防范措施;重视安全教育,营造安全文化氛围;建立非惩罚性的护理差错报告制度;加强与协作科室的交流沟通;应用前馈控制,达到护理安全管理目的等措施,构建手术室安全文化的管理氛围,提高护士的主动防患意识和风险抵御能力,提高手术室的护理安全与质量。

加强介入专科知识和技能培训体系。介入室护理人员不仅要了解不同部位病变性质特点，所采取不同的介入治疗方法，还要了解介入治疗潜在的危险性，各种常用药物的不良反应，掌握应急处理方法，及时解除患者痛苦。随着介入性治疗学的发展，不断提高自己的理论及业务水平。

完善制度和工作流程。很多差错事故发生的根源，是没有严格执行规章制度和操作规程。持续完善更新各项检查和考核制度,加强科室的风险观念。据介入手术特点,把严重的、高风险的、易发生问题的、直接与服务质量和环境安全相联系的基本流程作为重点，制定各种风险项目的应急预案及防范风险的操作流程；针对每类介入手术制定规范、科学、合理的配合流程并制定成册《介入手术护理配合考核标准》。

综上所述，随着介入手术诊疗手段的不断发展，介入导管室应将安全管理摆在更加突出的位置，树立系统、整体的安全观，按照“预防为主，系统优化、全员参与、持续改进”的原则，扎实抓好精细化安全管理工作，建立起不断完善、持续改进的安全管理长效机制，不断提升导管室患者安全管理水平，进而切实保障介入治疗患者的生命安全和身心健康。