根除幽门螺杆菌对肝源性溃疡的影响

乔冠恩，孔洪彬，王敏，李亮亮，王军，董魁，张文娟

（1.邯郸市第一医院消化科，河北 邯郸；2.邯郸市传染病医院肝七科，河北 邯郸；3.邯郸市中心医院感染科，河北 邯郸；4.邯郸市成安县中医院内科，河北 邯郸）

0 引言

肝硬化并消化性溃疡称为肝源性溃疡（hepatogenic ulcer,HU），是肝硬化患者发生上消化道出血的常见原因之一，其临床表现常常为肝硬化本身症状所掩盖，难以愈合，病程长，临床上多表现为无规律的上腹痛，还可出现反酸、嗳气、腹胀、纳差等症状，容易漏诊、误诊，因存在肝硬化的基础病，治疗上和普通消化性溃疡不完全相同，存在很多困难，一般的抑酸治疗难以取得令人满意的效果，长期以来是临床治疗的难题。当肝源性溃疡合并幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori,Hp)感染时，是否需要进行根除幽门螺杆菌，目前还存在争议[1-3]。为此，本文对2010年1月至2019年12月收治的经胃镜确诊的60例幽门螺杆菌阳性的肝源性溃疡患者随机分组，应用雷贝拉唑联合阿莫西林、左氧氟沙星进行抗幽门螺杆菌治疗， 疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2019年12月对收治的肝硬化患者进行胃镜及14C呼气试验检查，选确诊的幽门螺杆菌阳性的HU患者60例，其中男39例，女21例，年龄25-68岁，平均49.6岁。HU患者随机分为治疗组及对照组各30例，两组患者的年龄、性别、肝功能分级、溃疡部位、个数、合并出血等均具有可比性。肝硬化诊断均经临床、血液生化、血清学、镜像及内镜证实（部分通过病理证实），且均无原发性心、肺、脑、肾等严重疾病，并除外消化道恶性肿瘤；消化性溃疡的诊断为内镜下见到活动性溃疡；幽门螺杆菌感染的诊断为14C尿素呼气试验阳性。所有对象近1个月内未服用抗生素及非甾体抗炎药（NSAID）,两周内未服用抑酸药及胃黏膜保护剂。

1.2 方法

治疗组给予雷贝拉唑20mg，阿莫西林1.0，左氧氟沙星0.2，均为2次/d，口服2周；对照组单用雷贝拉唑20mg，2次/d，口服2周。所有病例根据临床情况给与适当保肝、营养支持等治疗，疗程结束1个月后复查胃镜及14C尿素呼气试验。

1.3 疗效判断

愈合：症状消失，复查胃镜为溃疡愈合或呈瘢痕期；有效：症状基本消失，溃疡面积较前缩小1/2以上；无效：症状无改善，溃疡面积缩小1/2以下或无变化；愈合加有效为总有效率。幽门螺杆菌根除标准为14C尿素呼气试验转为阴性。

1.4 不良反应

治疗期间发生的不良反应均予以记录。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 症状缓解时间比较

观察组溃疡相关症状缓解时间为（4.2±1.9）天，对照组为（7.8±3.6）天，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 治疗效果比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较n（%）

2.3 不良反应发生情况比较

观察组发生恶心2例，大便干燥2例，皮疹1例，乏力1例，不良反应发生率为20.0%；对照组发生恶心1例，大便干燥2例，乏力1例，白细胞下降1例，不良反应发生率16.67%。两组比较无统计学意义。

3 讨论

肝源性溃疡是指在肝硬化基础上出现的消化性溃疡，是肝硬化患者非食管胃底静脉曲张破裂出血的常见原因其发病率较单纯性消化性溃疡高，国内多数报道在19%左右[4-5]，国外报道为6.3-52.17%[6-9]，有65%左右的患者无临床症状[6，10]。有关肝源性溃疡发病机制目前尚未完全阐明，可能是多种因素共同发展所致，考虑与下列因素有关：①门静脉高压 门静脉高压是肝源性溃疡的基础。研究表明，肝硬化轻度食管胃静脉曲张患者中消化性溃疡发生率为8.33%,中度食管胃静脉曲张发生率为21.88%,重度食管胃静脉曲张发生率为43.48%，重度静脉曲张肝硬化患者中的消化性溃疡发生率分别较轻、中度者高,差异有统计学意义[11]。②肝功能不全 随着肝功能Child-pugh分级的增高，消化性溃疡病发生率亦逐渐增高。肝功能不全使体内胃泌素、组胺、5-羟色胺等激素水平升高，胃酸处于高分泌状态，同时长期肝功能不全导致肝脏代偿及合成功能减弱，出现维生素A缺乏、低蛋白血症等，使胃黏膜修复能力明显下降，最终形成溃疡。③内毒素血症 严重肝功能损害导致肠源性内毒素血症，内毒素血症可使肿瘤坏死因子-α 等多种炎症因子升高，导致胃黏膜的损害，同时激活激肽系统使胃肠道血流减少，致组织供血不足影响细胞代谢，使胃黏膜抵抗力下降，增加消化性溃疡的发生率[12]。④此外，肝源性溃疡发病还考虑与幽门螺杆菌感染、肝炎病毒的免疫复合物沉积等因素有关[13,14]，但其确切发病机制目前还不十分清楚。对于肝源性溃疡的治疗，一般认为是在保肝基础上，给予抑酸、保护胃黏膜、降门脉压等措施，但对于幽门螺杆菌阳性者是否需要根除治疗，目前还存在争议。Villalan R等[1]研究显示， 根除幽门螺杆菌并不能降低肝硬化患者的溃疡残留率，提示幽门螺杆菌感染可能不是肝硬化患者溃疡的重要危险因素，认为对于肝源性溃疡患者，常规根除幽门螺杆菌可能是不必要的；Tzathas C等[15]通过前瞻性队列研究显示，根除幽门螺旋杆菌并不能保护所有的肝硬化患者免于溃疡复发和大多数Hp阴性溃疡复发，因此，奥美拉唑维持治疗对肝源性溃疡是强制性的，与幽门螺杆菌的状况无关；Shen等[2]认为肝硬化患者早期根除幽门螺杆菌可降低复发性消化性溃疡的风险， 根除幽门螺杆菌是治疗有感染性消化性溃疡的肝硬化患者的主要方法；Raffaele等[3]在主要数据库中进行了文献检索，认为Hp可能是消化性溃疡的原因，应该在肝硬化患者中发现并消灭它，以减少失血性贫血的风险。作者前期通过观察肝硬化患者Hp感染后胃黏膜表皮生长因子（EGF）、前列腺素E2(PGE2)及白细胞介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）的变化，发现Hp感染可使肝硬化胃黏膜EGF下降，PGE2及TNF-α 明显升高，IL-8无明显变化，说明肝硬化患者感染Hp后，不仅使胃黏膜防御功能减弱，而且也增加了侵害胃黏膜因素，两方面相加，使得肝硬化胃黏膜更加脆弱，易致溃疡、出血等并发症，故对肝硬化感染Hp者，须行根除Hp治疗[16]。基于此理论，我们设计了拟通过雷贝拉唑联合阿莫西林、左氧氟沙星抗幽门螺杆菌感染治疗来观察对肝源性溃疡的影响，从而在临床上来回答对肝源性溃疡是否需要根除幽门螺杆菌。

雷贝拉唑是第二代质子泵抑制剂，通过特异性抑制胃壁细胞H+/K+—ATP酶系统来阻断胃酸分泌，其代谢基本不依赖细胞色素P450，对肝功能影响小，适合肝病患者的治疗[17]。阿莫西林、左氧氟沙星是常见的抗Hp的药物，二者联合雷贝拉唑治疗Hp阳性普通消化性溃疡已取得了很好的疗效[18]，但其对于肝源性溃疡的治疗，目前尚未见报道。通过此研究结果显示，有抗Hp治疗药物的观察组治疗肝源性溃疡的溃疡愈合有效率及Hp根除率均明显高于无抗Hp治疗药物的对照组，说明抗Hp治疗对Hp根除及肝源性溃疡的愈合有利，进一步验证了此前作者的观点[16]。此外，两组治疗过程中，除个别病例有恶心、乏力等症状外，均未发现严重的不良反应。故临床上，在保肝、抑酸的基础上，增加抗Hp措施来治疗肝源性溃疡，疗效好，不良反应轻微，值得进一步推广应用。