加味补阳还五汤联合平衡针刺治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床研究

张小霞，周顾

（1.广东省和平县人民医院康复科，广东 河源；2.广东省和平县人民医院中医科，广东 河源）

0 引言

肩手综合征（Shoulder hard Svndrome，SHS）另名反射性交感神经营养不良，以肩痛、前臂浮肿和疼痛（手指被动屈曲时加剧）、皮温增高等为典型症状，消浮肿消退后上肢肌肉萎缩，乃至肢体处于强迫姿势而出现固定挛缩畸形[1]。以45岁至78岁的脑卒中患者最常发病，严重影响患者的功能恢复和医治信心，对卒中后的康复造成消极影响。根据临床表现，SHS分为三期，I期(急性期)仅出现疼痛和活动受限等症状，Ⅱ期(后期)X线提示骨质改变，Ⅲ期(后遗症期)可无疼痛，但永久丧失关节活动功能，上肢固定畸形[2]。Ⅱ期、Ⅲ期器质性病变严重，病情无法逆转，往往丧失治疗价值，故应在 I 期( 急性期) 尽早干预脑卒中后SHS。

当前无治疗脑卒中后SHS的统一方案，因缺乏明确性和系统性而无最佳方法。康复训练、中药及针灸在治疗脑卒中后SHS能发挥优势，故《中国脑卒中康复治疗指南》主张中西结合治疗。脑卒中后SHS在中医理论上属于痹证范畴，因中风后导致气虚血瘀、风邪阻络而发病，治疗需以益气活血、散瘀活络为主。方源清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》的补阳还五汤能补气活血通络，主治中风、中风后遗症，方剂中黄芪可大补元气，养血、活血、通络，与其他药合用可使补气不留邪，活血不伤正[3,4]。早有研究证明，针灸尤其是与康复训练联合使用时，在提高肢体功能方面疗效独特。针灸方法有普通针刺法、温针法、电针和特殊针刺法，特殊针刺法常用的有浮针、梅花针、平衡针、巨刺法、全经针等[5]。平衡针刺法建立在中医心神调控学说与西医神经调控学说的理论基础上，以针灸调控大脑中枢系统平衡，依靠机体自我修复能力达到治愈疾病的目的[6]。具有取穴少、不留针、用时短的特点。中药方剂联合针灸治疗契合中医内外兼治的理念，但补阳还五汤联合平衡针刺治疗应用于SHS的研究甚少报道。

本课题探究加味补阳还五汤联合平衡针刺治疗脑卒中后SHSⅠ期的临床治疗效果及安全性，为中西医结合治疗脑卒中后SHS提供新的循证依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年1月至2022年1月本院收治的脑卒中后SHSⅠ期患者60人，随机分为对照组和实验组，每组30人。诊断标准：①西医诊断标准[7，8]：患肩及上肢疼痛，关节活动受限，肩、前臂、手浮肿，手背肿胀为甚；手指关节屈伸障碍，被动活动引发剧痛；皮肤红、皮温高、皮肤汗多。颅脑CT或MRI符合脑梗死或脑出血。肩部及上肢有上述症状，X线扫描未见骨质改变。②中医符合气虚血瘀证[9]：肢体疲软，半身不遂，偏身感觉障碍，肢体肿胀，少气怠言，气短无力，偏舌语不利，舌质暗淡、苔薄白，脉细缓。纳入标准：符合诊断标准；年龄45岁至78岁，不分男女；脑卒中后≤3月；一般情况稳定，能配合治疗；获得知情同意。排除标准：外伤或肿瘤等致脑损害者；卒中前已出现或骨骼病、其他原因导致SHS者；凝血功能异常；精神障碍者；孕期、哺乳期女性；有药物过敏史者，抗拒中药、针灸治疗者；治疗期间采用其他方法或影响实验观察者。统计患者一般资料（包括年龄、性别、血压、血糖、血脂等），要求实验组和对照组之间一般资料无显著差别，即P＞0.05，无统计学差异，可以进行比较。

1.2 方法

实验组及对照组均行一般基础治疗及康复训练。基础治疗包括治疗脑卒中原发病、控制基础疾病 ( 降血压、调血糖、降血脂)。康复训练：①松动肩部：患者健侧卧位，治疗医师一手托住患侧肩峰，另一手定住肩胛下角，均匀用力缓推肩胛骨，顺时针、逆时针各旋转10次；②被动运动：旋转、摆动指间关节、腕关节、肘关节、肩关节，动作轻柔，不产生疼痛，每个关节5分钟；③主动运动：嘱患者做Bobath握手上举动作及主动耸肩动作，每次10分钟。康复训练每日做2次。

对照组在此基础上加用加味补阳还五汤联合平衡针刺治疗。加味补阳还五汤组方：黄芪60g，伸筋草、生地黄、当归、红花、川芎、赤芍、桃仁各10g，地龙9g。手臂浮肿者，加茯苓、冬瓜皮各15g，泽泻 10 g；血瘀者，加三七 10g；疼痛者，加细辛 3g，制草乌、延胡索各10g；感觉麻木者，加威灵仙、秦艽各10g。煎水为200mL，每日1剂，早晚服用。平衡针刺方法：针选28号3寸毫针，穴取偏瘫穴、肩痛穴、膝痛穴等三穴，偏瘫穴定位健侧耳尖上1寸处，快速进针，局部感酸、麻、胀为宜；肩痛穴定位健侧足三里下2寸、偏外1寸处，快速进针后加以提插手法，出现向足部放射的触电样针感、足部出现麻胀，若针感上传到肩部最佳；膝痛穴定位健侧曲池穴外1寸处，进针后出现麻胀针感并往外放射。以上穴位均不留针，每日1次，每次30分钟。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料。包括患者年龄、性别、血压、血糖、血脂等。

1.3.2 肩手活动障碍程度、上肢功能以及肩膀疼痛情况评估。肩手活动障碍程度：应用肩手综合征评估量表 ( Shoulder hand syndrome scale，SHSS)，总分14 分，分数越高提示活动障碍越重。上肢功能评分：采用Fugl-Meyer上肢功能评分表（Fugl－Meyer Assessment，FMA）评估患肢功能，上肢肢体总评分为66分，分数越低提示上肢功能越差。疼痛评分：采用视觉模拟评分表（Visual Analogue Scores，VAS）评估患肢疼痛程度，满分10分，评分越高表示疼痛感越强。临床疗效评价[10]，显效：浮肿、疼痛消退，皮肤色泽、温度正常，关节活动受限改善；有效：浮肿、疼痛明显好转，肤色稍变正常，关节活动障碍部分改善；无效：肿胀、疼痛及关节活动障碍无好转甚至加剧，肤色无改变。总有效率=显效率+有效率。

1.3.3 安全性评估。测量患者的体重、心率等；检查心电图；行血常规、大小便常规等检查；检测肝功能、肾功能、血沉、C-反应蛋白等；了解患者有无出现副反应。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理。对正态分布或近似正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，正态分布的两独立样本比较采用t检验（方差齐）或t检验（方差不齐），呈非正态分布分布的两独立样本或多组独立样本的组间比较采用非参数统计方法的秩和检验(Wilcoxon检验)；计数资料用百分比表示，比较两个或多个发生率或结构比之间是否存在差异，采用卡方检验。概率(Probability)P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

实验组总的有效率显著高于对照组(86.67% vs 43.33%) ，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组SHSS、FMA、VAS 评分比较

实验组与对照组治疗前的SHSS评分、VAS评分、FMA评分比较，差异皆无统计学意义(P＞0.05) 。治疗后，实验组与对照的SHSS评分、VAS 评分均较治疗前减小，FMA评分均较治疗后增大，差异均有统计学意义(P＜0.05) 。治疗后，实验组的SHSS评分、VAS评分明显小于对照组，FMA评分明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05) 。见表2。

2.3 两组患者治疗前后行血常规、小便常规、大便常规、肝功能、肾功能、血沉、C-反应蛋白等生化检验以及行心电图检查等未见明显异常。实验组与对照组在治疗过程中未发现明显的不良反应。

3 讨论

肩手综合征（SHS）可以是原发疾病，也可以是因其他因素而导致的疾病[11]，以脑卒中后出现SHS最常见。全球每年约有1600万人发生脑卒中[12]，卒中后患者常出现运动障碍，30%存在上肢功能障碍[13]。脑卒中后SHS是多种因素共同作用的结果[1]，如神经源性损伤、交感神经系统功能障碍、炎症反应以及周围性损伤等。SHS临床分为三期，对SHS进行治疗，应在I至Ⅱ期进行[14]。西医方法治疗脑卒中后SHS，一般以改善脑功能及镇痛、消肿等对症治疗，总有效率欠佳[15-17]。康复训练是当前治疗脑卒中后SHS的重要方式，在缓解症状、改善关节活动障碍、促进肢体功能恢复等方面发挥作用，该治疗方案目前已广泛应用于临床。规范的肢体体位摆放，能够减轻关节屈曲对神经和血管的压迫，改善局部血运，从而促进患者上肢运动功能恢复。研究[18]显示，对脑卒中后SHS采取康复训练干预可明显提高治疗效果，改善患者生活质量。中医认为脑卒中后SHS为“风瘫”、“痹症”，因风痰阻络、气血运行不畅、机体受损而导致手部肿胀、疼痛以及关节活动受限等。气滞血瘀、湿瘀互结、肝肾亏虚是引发脑卒中早期SHS的重要病机，治疗可行祛邪通脉法，如通络活血汤[19]、益气活血汤[20]、补阳还五汤[21]等方剂。中药内服外，中药熏洗或熏蒸等可使药物直接作用于皮肤，改善微循环及细胞内环境，促进炎症吸收，达到解痉止痛及消肿的效果[22,23]。

针灸具有通经活络、改善微循环作用，能恢复患肢运动功能，是治疗脑卒中后SHS的重要手段。针灸操作简便、不良反应少，疗效显著，常与康复训练联合应用于临床[24-28]。应用特殊的针灸手法，治疗SHS亦效果显著，且优于普通针刺法，比如浮针[29]、梅花针[30]、平衡针[6]、巨刺法[31]、全经针[4]等。针灸治疗讲究传统经验和个人技巧，进针手法、选穴各有流派，针刺强度、频率各有不同，目前缺乏高质量的多中心、随机对照临床研究来提供进一步的循证支持。一项Meta分析表明，针灸疗法联合康复治疗对轻度SHS的脑卒中患者的运动功能、疼痛缓解和日常生活活动似乎是有效的，但证据的低确定性降低了我们对向临床实践提出建议的信心[32]。

表2 两组SHSS、FMA、VAS 评分比较(分，±s)

表2 两组SHSS、FMA、VAS 评分比较(分，±s)

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

组别 例数 SHSS FMA VAS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 30 7.58±1.52 3.21±1.33*# 26.32±2.14 39.75±1.69*# 6.54±2.12 2.53±1.56*#对照组 30 7.63±1.43 5.32±1.15# 26.56±1.89 31.45±1.75# 6.62±1.98 4.12±1.74#

平衡针刺治疗是建立在中医的心神调控学说与西医的神经调控学说理论基础上，意指通过针灸调控大脑中枢系统平衡，依靠患者自身修复达到治疗的目的[6]。具有取穴少、时间短、不留针的特点，疗效可靠。中药方剂联合针灸治疗契合中医内外兼治的理念。本研究结果显示，在一般治疗、康复训练的基础上加用加味补阳还五汤联合平衡针刺治疗能够显著提高脑卒中后SHSⅠ期的疗效，改善关节活动障碍，减轻水肿、缓解疼痛，效果优于一般治疗组及单纯康复治疗，临床疗效显著，且安全，值得在临床推广。