关于扩张型心肌病合并J 波患者人群特征的研究

阚学航，何泉

（1.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆；2.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆）

0 引言

扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy, DCM)是心肌病中的一种，是指以左心室或右心室或双侧心室扩大为特征，伴有心室收缩功能减退的一种原发性心肌疾病。据统计，DCM是各种心肌病的发病率中的第一位，也是引起心律失常、猝死和心衰的常见疾病之一。2014年我国一项报道显示，767例DCM随访52个月病死率为42.24%，给社会和家庭带来沉重负担[1]。心源性猝死是DCM的死亡原因之一。

在12导联心电图上我们把J波定义为QRS波与ST段连接处J点抬高≥0.1mV（1mm），持续时间≥20ms（0.5mm），可表现为QRS波末端顿挫样、切迹样或抬高样改变[2]。J波曾经被认为是一种良性的心电图变异，但目前越来越多的研究者认为J波与心源性猝死有密切关系。而目前研究证明室性心动过速、心室颤动等室性心律失常与心源性猝死密切相关。现拟通过回顾性研究，了解DCM心电图有J波的患者中是否有一定的人群特征，以期早期识别高危人群。

本研究对2014年5月到2019年8月在重庆医科大学附属第一医院住院治疗的DCM患者的12导联心电图进行了分析，选取了J波组44例，同时以1:2的比例随机选取了对照组88例，现报道如下。

1 对象及方法

1.1 病例来源

对2014年5月至2019年8月于重庆医科大学附属第一医院心血管内科住院的扩张型心肌病患者的12导联心电图进行分析，找到了44例符合条件的病例纳入J波组，同时以1:2的比例随机选取对照组88例，回顾性分析两组的临床资料。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：扩张型心肌病的诊断采用《2018年中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》制定的诊断标准[1]。临床诊断标准：具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据：①左心室舒张末内径 （LVEDd）>5.0cm（女性）和LVEDd>5.5cm（男性）（或大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%）；②LVEF<45%（Simpsons法），LVFS<25%；③发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病。其中包括既往已明确诊断为DCM的人群。

J波定义为12导联心电图上任一导联上J点抬高≥ 1mm(0.1mV) 且持续 ≥ 0.5mm (20ms)，QT间期正常（350 ms≤ QT间期≤ 440 ms），表现为QRS波末端切迹样或顿挫样改变。对于心电图的分析由2位心电图医生独立进行，来判读J波及J波形态、导联，若两人意见出现分歧，由第3名心电图医生最终决定。

排除标准：1）合并束支阻滞；2）重要病例资料缺失。

1.3 记录内容

患者的基本信息、一般状况、临床症状出现时间及确诊时间、实验室检查及12导联心电图上心电学指标的各项内容，具体如下述。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据统计与分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组资料差异性采用两独立样本t检验进行统计分析；符合偏态分布的计量资料以四分位间距Q2[Q1-Q3]表示，两组资料差异性使用两独立样本非参数秩和检验进行统计分析；计数资料以例数和百分数表示，采用卡方检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

根据上述纳入标准及排除标准，共入组J波组44例，对照组88例，大多数DCM患者以呼吸困难、喘累、心悸等为首发症状，少部分患者以晕厥、乏力为首发症状。新确诊DCM患者均于入院前或入院后1天内确诊。我们统计了患者的年龄、性别、BMI（根据身高及体重计算得出）、发病年限、确诊时间、是否吸烟、是否饮酒、是否合并高血压、是否合并糖尿病、NYHA心功能分级、体温、血钾、血钙、B型脑钠肽、射血分数、左房前后径、左室舒张末内径、右房横径、右室前后径等资料。其中J波组统计了J波的位置、是否为单导联、分型、是否合并室性心律失常（包括心电图或动态心电图记录到的室性心动过速和心室颤动）等资料。

2.2 DCM 合并J 波的危险因素分析

见表1，DCM合并J波与年龄、BMI、性别、吸烟史、饮酒史、发病年限、确诊时间、NYHA心功能分级、BNP、血钾、血钙、体温、射血分数、左房前后径、左室舒张末内径、右房横径、右室前后径等因素无明显相关性（P均>0.05）。

表1 DCM 合并J 波的危险因素分析

2.3 J 波组亚组分析

2.3.1 根据J波存在的导联分为单导联及多导联（大于等于2个导联）两个组，组间比较运用卡方检验，结果见表2，可见是否合并室性心律失常与J波导联分布有显著性差异（P=0.016），J波广泛分布于各导联更易合并室性心律失常。

表2 是否合并室性心律失常与J 波导联分布比较

2.3.2 根据J波存在的导联位置分为前壁、下壁、侧壁三个组，组间比较运用卡方检验，结果见表3，可见是否合并室性心律失常与J波导联分布无显著性差异（P=0.079）。

表3 是否合并室性心率失常与存在J 波的导联位置比较

2.3.3 根据J波形态分为顿挫样改变、切迹样改变及J点抬高三个组。组间比较运用卡方检验，结果见表4，可见是否合并室性心律失常与J波形态无显著性差异（P=0.918）。

表4 是否合并室性心率失常与存在J 波形态比较

3 讨论

J波在心电图上作为QRS段终末、ST段起始处，代表着心室除极的结束、复极的开始，在正常情况下J波部分或完全隐藏于QRS波群内，而在部分生理及病理情况下J波会出现[3]，目前研究认为J波的出现预示着心室复极的提前。在心电活动角度上讲， J波的出现与钾离子负载的Ito通道激活导致大量钾离子外流从而在心外膜和心内膜间形成的电压差相关；在离子通道基因遗传角度上讲，基于一过性外向Ito电流增加使心电图J波形成这一机制，国内外学者对编码Ito电流的基因进行了相关研究，提出KCNJ8基因突变与心源性猝死相关，后又逐渐证实L型钙通道基因突变，包括CACNA1C、CACNB2B和CACNA2D1及编码钠通道α 亚基的SCN5A等与心源性猝死相关[4,5]。在临床工作中J波并不少见，早前中国的一项调查显示，在健康成年人群中，J波的发生率为7.26%，且在男性中的患病率明显高于女性，下壁导联J波的患病率也高于其他部位[6]。而在病理状态下J波更常见，如低温状态、高钙血症、心肌缺血或相对缺血状态下均可能在心电图上见到J波的出现。

目前越来越多的研究者认为J波的出现与恶性室性心律失常相关[7,8,9,10,11]，而高危J波是心脏性猝死的重要标志[12,13]。对于J波的分层，目前认为多导联J波、下壁J波、J波合并QT间期缩短（校正QT间期≤330ms）等为高危J波的标志。在J波出现率方面，心源性猝死患者显著超出心源性非猝死患者，据此同样能够提示心电图当中的J波可以在心源性猝死患者的高危警示方面充当关键性指标[14]。2012年中国一项研究对572例DCM患者和998例缺血性心肌病（ICM）患者的心电图进行了分析，终点事件确认为心源性猝死（SCD）和非心源性猝死（NSCD），在平均36月的随访中发现，发生SCD患者中J波明显高于NSCD患者，提示J波的出现可预测DCM和ICM发生SCD的较高风险，同时还发现在DCM患者中，下导联J波的SCD患者多于NSCD组[15]。Tsuda等在2017年发表的一项研究将338 例肥厚性心肌病（HCM）患者分为J 波组和无 J 波组，对他们进行中位随访年限4.9年的随访，结果发现合并J波者发生心脏时间的几率更大，因此认为肥厚性心肌病患者合并J波是猝死的高危因素，并认为合并J波可作为HCM发生猝死的新指标[16]。

DCM患者死亡的主要原因为泵衰竭或SCD，而SCD 50%-75%与室性快速性心律失常相关，频发室早，特别是室性心动过速可引起急性血流动力学障碍，进一步出现的室性颤动更是直接威胁患者生命，故室性快速性心律失常可以部分作为SCD的预测指标[17]。

本研究发现，DCM合并J波与未合并J波人群相比，在年龄、BMI、性别、吸烟史、饮酒史、发病年限、确诊时间、心功能分级、BNP、血钾、血钙、体温、射血分数、左房前后径、左室舒张末内径、右房横径、右室前后径未发现一定的差异性（P均>0.05），提示上述指标可能无法作为DCM患者中J波的预测因子，但仍须进一步大规模多中心临床研究证实如年龄、发病年限、射血分数等与J波是否存在关联。在亚组分析中我们可以看出，是否合并室性心律失常与J波导联分布有显著性差异（P=0.016），说明J波广泛分布于各导联更易合并室性心律失常。Antzelevitch学者[18]认为J波位于广泛导联，包括下壁、侧壁及右胸导联时危险系数最高，易发生致死性心律失常，与本研究结果相同，这提示J波位于多导联可作为心源性猝死的预测指标，同时Antzelevitch等学者认为下壁导联或下壁外侧导联的J波与其他位置的J波比较往往提示风险较高[19,20,21]，而本研究未发现J波导联与室性心律失常的关系，考虑可能与本研究纳入人群较少相关；但本研究发现下壁导联J波相对常见（47.7%），与多数研究结果相同[6]。而是否合并室性心律失常与J波形态（顿挫、切迹、抬高）无显著性差异。但由于本研究为单中心临床研究，且纳入数据样本有限，故上述结论尚需进一步大数据多中心临床研究验证。

综上所述，与DCM未合并J波患者相比，DCM合并J波无明显的人群特征，但亚组分析显示J波广泛分布于各导联更易合并室性心律失常，提示多导联J波可作为心源性猝死的预测指标。