身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症临床疗效Meta 分析

葛健峰，陈风琴，籍麟，孙玉明

（1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京）

0 引言

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是骨科常见疾患之一，其发病率高达20%-30%[1]。该病主要是因腰椎退变后，在外力作用下椎间盘的纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫相应神经根引起的病变，主要表现为腰痛及下肢疼痛、麻木。LDH严重影响了患者的生活质量，且增加了社会医疗卫生系统的经济负担[2]。中医将LDH归为“腰腿痛”、“痹证”范畴，多与寒湿、血瘀、湿热、肾虚相关[3]。LDH的治疗主要有手术治疗和非手术治疗，临床首选非手术治疗[4]，包括中医治疗（中药口服、针灸、推拿等）和西医治疗（西药口服、类固醇注射等）。身痛逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的功效。现代医学认为该方具有改善循环、消肿、镇痛等作用[5]。诸多学者有身痛逐瘀汤治疗LDH的文献报道，但各文献样本量小，缺乏可信度。因此，本研究通过Meta分析评价身痛逐瘀汤治疗LDH的临床疗效，以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）研究类型：国内外公开发表的随机对照试验（RCT），语种限定为中文和英文。（2）研究对象：有明确公认的诊断标准，或确诊为LDH者，年龄、性别不限。（3）干预措施：对照组为保守治疗，治疗方法不限；试验组仅口服身痛逐瘀汤加减治疗。（4）结局指标：包括有效率（按《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的疗效标准）、视觉模拟疼痛（VAS）评分、日本骨科协会评估治疗（JOA）评分、JOA改善率、Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评分、不良反应发生率等。

1.1.2 排除标准

（1）不符合纳入标准；（2）经验、综述、个案；（3）信息不全；（4）重复发表文献（选取资料最全一篇）；（5）动物实验。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库 (CBM)、维普 (VIP)、万方医药期 刊 数据库 (WanFang Data)、Pubmed、Cochrane Library、Web of Science，检索时限均为从建库至 2019年7月。中文检索词：“腰椎间盘突出”、“身痛逐瘀汤”，检索式为：“腰椎间盘突出”AND“身痛逐瘀汤”；英文检索词：“Shentong Zhuyu Decotion”、“Shentong Zhuyu Tang”、“lumber disc herniation”、“LDH”、“LIDP”、“lumber intervertebral disc protrusion”，检 索 式 为：“Shentong Zhuyu Decotion”AND“lumber disc herniation”，“Shentong Zhuyu Decotion”AND“LDH”，“Shentong Zhuyu Decotion”AND“LIDP”，“Shentong Zhuyu Tang”AND“lumber disc herniation”等。

1.3 资料提取

2名研究者对计算机检索出的文献进行独立阅读，阅读内容包括文献题目及摘要，按照纳入与排除标准筛选出相关文献，再进一步阅读全文来判断是否符合纳入标准，并交叉核对结果，对有分歧的文献，由研究小组讨论决定是否纳入。提取内容包括：第一作者、发表年份、样本含量、干预措施、结局指标和不良反应记录。

1.4 质量评价

2名研究员采用Cochrane协作网系统评价手册推荐的风险偏倚评估工具和改良Jadad评分量表[6]对纳入文献进行独立的质量评价。前者包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对实施者和参与者双盲；④对结局评价者使用盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性发表；⑦其它偏倚。研究员根据标准对每项作低风险、高风险和不清楚的评估，以偏倚风险图表示。后者包括：①随机序列的产生：恰当得2分，不清楚得1分，不恰当得0分；②随机化隐藏：恰当得2分，不清楚得1分，不恰当得0分；③盲法：恰当得2分，不清楚得1分，不恰当得0分；④撤出与退出：描述得1分，未描述得0分。总分7分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。完成质量评价后交叉核对，如遇分歧，由研究小组讨论决定。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Revman5.3统计软件进行统计分析。对纳入的研究结果进行异质性检验，若具有同质性（I2≤50%），采用固定效应模型（fixed effects models），若存在异质性（I2>50%），采用随机效应模型（random effects models）。二分类变量采用相对危险度（RR）及其95%置信区间（CI）表示，连续性变量采用平均差（MD）及其95%CI表示。对异质性较大的研究结果采用“留一法”进行敏感性分析。采用Revman5.3统计软件绘制倒漏斗图分析文献发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获取文献649篇，其中知网175篇，万方193篇，维普127篇，中国生物医学154篇，PubMed 0篇，Cochrane 0篇，Web of Science 0篇。剔除重复文献419篇，根据纳入与排除标准，阅读题目及摘要后初筛剩余110篇，阅读全文后最终纳入文献14篇，包括1096例患者，试验组558例，对照组538例。文献筛选见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献共14篇[7-20]，其中6篇[7,8,11,16,17,18]报道了总有效率，6篇[8,10,15,17,19,20]报道了VAS评分，3篇[8,10,17]报道了JOA评分，4篇[9,12,13,14]报道了JOA改善率，6篇[7,8,10,11,15,16]报道了不良反应，2篇[10,20]报道了ODI评分。其中1篇[10]报道的VAS评分、JOA评分、ODI评分的结局指标不符合纳入要求，只提取其有效率的结局指标。纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入14项研究均为RCT，有5项[8,9,15,18,20]采用随机数表法分组，1项[7]采用抽签方法分组，1项[10]采用Doll's临床病例随机表法分组，6项[11-14,16,17,19]未说明具体随机方法分组。14项研究均未具体说明分配隐藏，均未提及盲法的运用，4项[7,8,10,17]研究提及并说明病例脱落情况。纳入文献有3项[7,8,10]改良Jadad评分为4分，属高质量研究，余文献评分均为1-3分，为低质量研究。纳入文献的方法学质量评价见图2、图3。

图2 纳入文献的偏倚风险图

表1 纳入文献的基本特征

图3 纳入文献的偏倚风险图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 有效率

6篇研究[7,8,11,16,17,18]（共469例患者）报道了有效率，异质性检验结果示：p=0.002，I2=74%，因此，各研究间具有异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，试验组有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.20,95%CI(1.02,1.40,p=0.03]，详见图4。

2.4.2 VAS 评分

5篇研究[8,15,17,19,20]（共331例患者）报道了VAS评分，异质性检验结果示：p<0.00001，I2=98%，各研究间具有异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD= -1.95,95%CI(-3.67,-0.23),p=0.03],详见图5。

2.4.3 JOA 评分

2篇研究[8,17]（共103例患者）报道了JOA评分，异质性检验结果示：p=0.24，I2=29%，各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，试验组JOA评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=3.71,95%CI(2.52,4.91),p<0.00001]，详见图6。

2.4.4 JOA 改善率

4篇研究[9,12,13,14]（共321例患者）报道了JOA改善率，异质性检验结果示：p=0.04，I2=63%，各研究间具有异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，试验组JOA改善率高于对照组，差异有统计学意义[MD=5.65,95%CI(3.03,8.27),p<0.0001]，详见图7。

2.4.5 不良反应发生率

6篇研究[7,8,10,11,15,16]（共450例患者）报道了不良反应，异质性检验结果示：p=0.94，I2=0%，各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，试验组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.10,95%CI(0.04,0.26),p<0.00001]，详见图8。

2.5 敏感性分析

Meta分析可见，有效率、VAS评分、JOA改善率的结果存在高度异质性，采用“留一法”对其进行敏感性分析。对于有效率，我们发现当移除1篇[18]研究时，异质性显著降低，说明这篇研究是造成异质性的来源。当剔除这篇研究后，采用固定效应模型，结果依然是试验组有效率高于对照组。对于JOA改善率，当移除1篇[12]研究时，异质性降低，说明这篇研究是造成异质性的来源。当剔除这篇研究后，采用固定效应模型，结果依然是试验组JOA改善率高于对照组。我们考虑以上可能与中药的加减及剂量不一致有关。然而，对于有效率及VAS评分，即使一次移除一项研究，显著的异质性仍然存在。这可能与纳入研究偏少、样本量较小、文献质量偏低、各研究干预周期不同、方药加减及剂量不尽相同有关，有待进一步验证。

图4 有效率森林图

图5 VAS 评分森林图

图6 JOA 评分森林图

图7 JOA 改善率森林图

图8 不良反应发生率森林图

3 讨论

3.1 中西医对LDH 的认识

中医认为LDH的病因病机可归结为[21]：①感受风寒或久卧湿地，风寒水湿之邪浸渍经络，经络不通，不通则痛；②跌仆闪挫，瘀血凝滞经络，经络不通，不通则痛；③正气亏虚，肝肾不足，腰府失养，不荣则痛。因此，中医常将LDH分为：寒湿型、湿热型、肾虚型和瘀血型，治疗上根据辩证论治，多从祛寒除湿、清热利湿、补益肝肾、活血祛瘀之法。现代医学认为LDH的疼痛发生机制主要包括：机械压迫机制、炎症化学性刺激、自身免疫反应等[22],所以解除神经根炎性水肿、缺血及腰部下肢肌肉痉挛是治疗的关键[23]。身痛逐瘀汤主要由秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙等组成，主治瘀血型LDH。现代药理学研究显示, 身痛逐瘀汤具有抗炎、镇痛、抗过敏作用, 能增强机体免疫能力, 促进神经根周围血液循环, 改善组织氧供及局部水肿和缺血状态, 消除神经根水肿, 减轻炎症性反应[24]。

3.2 局限性

本研究的局限性主要有以下几点：①纳入研究质量普遍较低，部分研究随机方法及分配隐藏表述不清、病例脱落与随访未具体说明，所有研究均未提及盲法的使用。②纳入研究异质性较大，一定程度上降低了Meta分析结果可信度。③部分研究未具体说明患者合并其它疾病的用药情况（是否停药），若未停药，可能造成对最终结果的影响。④身痛逐瘀汤主治瘀血型LDH,部分研究缺少相应的中医诊断标准。⑤各研究间中药的加减、用量、服用方式、疗程不一，即使同一个研究也会存在中药的随症加减变化，这些均有可能影响结果的可信度。⑥本研究只检索了中、英两个语种的文献，存在漏选可能。

除本研究外，另有3篇[25-27]关于身痛逐瘀汤治疗LDH的系统评价/Meta分析，其中有2篇[25,26]是非单用身痛逐瘀汤治疗LDH的研究，难以真实客观地反映身痛逐瘀汤治疗LDH的疗效，而本研究纳入文献的试验组干预措施均是单用身痛逐瘀汤，可以更直接的显示身痛逐瘀汤治疗LDH的作用，且有1篇[25]是研究身痛逐瘀汤对比非甾体类抗炎药治疗腰椎间盘突出症，研究对象的干预措施过于单一。另外1篇研究[27]的试验组干预措施为单用身痛逐瘀汤，但纳入文献较少，共9篇。3篇研究[25-27]的文献检索时间段及观察指标均少于本文。

3.3 未来憧憬

综上所述，身痛逐瘀汤治疗LDH具有一定疗效，可以有效缓解患者临床症状，且不良反应率较低，值得临床推广。但在今后的临床研究中，我们应注意使用客观统一的诊断标准，避免药物加减、用量、服药方式、疗程不同而影响观察，更加完善随机方法、分配隐藏及盲法的使用，记录病例脱落及理由，并纳入长期观察指标，以利今后开展各项临床研究工作。