某院2012年—2019年嗜麦芽窄食单胞菌的临床分布及耐药率变迁＊

屈小微，张 毅

嗜麦芽窄食单胞菌 （Stenotrophomonasmaltophilia，SMA）是一种人类重要的条件致病菌，其广泛存在于水、土壤及动物体内。近几年来，由于临床上各种激素、广谱抗生素、免疫抑制剂及气管插管等各种有创操作的普遍应用，使得该菌的分离率逐年上升，因该菌对多种抗生素耐药，因而给临床治疗带来很大困难，并且该菌逐渐成为院内感染重要病原菌之一［1，2］。该研究通过对笔者所在医院2012年—2019年嗜麦芽窄食单胞菌感染患者进行回顾性分析，为了解该菌的分布特征及进一步指导临床患者合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 收集2012年—2019年中国医科大学附属盛京医院各临床科室送检标本中分离出的嗜麦芽窄食单胞菌，并剔除同一患者相同部位的重复菌株。菌株来源包括呼吸道标本（痰液、肺泡灌洗液、纤支镜洗液）、血液、尿液、胃液、胸腹腔引流液、胆汁及分泌物等。

1.2 菌株分离、培养与鉴定 所有菌株均采用梅里埃Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定仪及其配套细菌鉴定卡系统进行鉴定，标本接种于哥伦比亚血琼脂平板，置于37℃过夜培养，菌株分离、培养均参照《全国临床检验操作规程》的要求进行。

1.3 药敏试验 细菌药敏试验采用药敏测试仪及配套的药敏（MIC）复合板通过纸片扩散法（K-B）进行。药敏结果判定按美国临床实验标准化委员会（CLSI）微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准进行判断。

1.4 统计学分析 采用Whonet 5.6软件及Excel 2019收集整理数据，耐药率间的比较用SPSS 22.0统计软件，用χ2检验对结果进行统计学分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌标本分布 该研究共分离到嗜麦芽窄食单胞菌665株，其中下呼吸道标本（包括痰液、胸水、肺泡灌洗液）分布最多，占比高达66.676%，其次依次为血液、引流液、尿液、分泌物、Bile胆汁等标本，所占比例依次为 9.173%、8.271%、5.714%、3.759%、1.654%，见表 1。

2.2 病原菌临床科室分布 665株嗜麦芽窄食单胞菌主要分布于笔者所在医院重症监护病房（113，16.992%）、新生儿内科病房（108，16.241%）、呼吸内科病房 （96，14.436%）、普通外科病房（62，9.323%）、小儿病房（62，9.323%）、神经外科病房（38，5.714%）血液内科病房（37，5.564%）、康复科病房，（20，3.008%）、骨科病房（18，2.707%）等科室，嗜麦芽窄食单胞菌感染科室来源分布及构成比见表2。

2.3 嗜麦芽窄食单胞菌药敏实验结果 对665株嗜麦芽窄食单胞菌进行药敏试验，结果显示，对米诺环素和复方新诺明耐药率较低，总耐药率分别为7.678%和7.813%，对替卡西林/克拉维酸和头孢他啶耐药率较高，总耐药率分别为69.141%和67.780%，将2012年药敏结果设为对照组，分别将2013年—2019年药敏结果与其进行χ2检验，通过比较每年耐药率发现，2018及2019年较2012年左氧氟沙星耐药呈现逐年增加的趋势（P<0.01），各种药物对嗜麦芽窄食单胞菌的耐药情况见表3。与2012年相比各年份左氧氟沙星耐药率变迁情况见表4。

表1 嗜麦芽窄食单胞菌在不同标本中的分布

表2 嗜麦芽窄食单胞菌科室来源分布构成比

3 讨论

SMA是临床感染中常见的一种非发酵菌，主要分布于自然界中，可从河水、自来水及污水中检出，也常分布于人的口咽部、痰液及粪便中，其检出率仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。随着近几年广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛和大剂量应用，SMA所致的院内感染呈上升趋势，且其耐药性不断增加，目前已成为院内感染中高发病率和高死亡率的致病菌。据中国CHINET细菌耐药性监测数据显示，SMA在所有非发酵革兰阴性杆菌菌株中所占比例为11.9%，仅次于鲍曼不动杆菌属和铜绿假单胞菌，而居于第 3 位［3，4］。 有研究表明 SMA 是医院获得性感染的重要条件致病菌，同样也是导致重症监护室发生感染及呼吸系统相关性肺炎的常见病因，特殊情况下该菌亦可致眼内炎、心内膜炎及脑膜炎［5］。

表3 665株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的药敏试验情况（%）

表4 与2012年相比各年份左氧氟沙星耐药率变迁情况

通过该研究发现，笔者所在医院SMA标本来源主要为下呼吸道，可能与该菌是呼吸道定植菌，呼吸机的使用、气管插管及气管切开等侵入性操作使得呼吸道黏膜屏障破坏，同时呼吸机管路潮湿，适合该菌生长，两者共同作用使得该菌感染机会大大增加［6-8］。从SMA在临床的分布情况看，主要分布于重症监护病房，其原因可能是重症监护病房的患者自身抵抗力较低，常常合并严重的基础疾病，住院时间长，且多数患者有侵入性操作及广谱抗菌药物的大量使用等种种因素，使得SMA入侵概率增大，这与相关文献报道相同［9，10］。其次分布在新生儿内科病房，其可能的原因是新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟，易受病原菌侵袭或加重其原有感染，而且患病较重的新生儿经口喂养很难实现，需要一定的肠外营养等有创操作，使得其成为院内感染易感人群。有研究表明，SMA在常见非发酵菌株中被检出率呈现逐年递增的趋势，由于SMA具有耐药性强、致病力弱的特点，其检出率和耐药性需要我们严密监测。特别是在笔者所在医院ICU、新生儿内科这类耐药率高的病房，应采取严格及有效的感染控制措施，控制感染的源头，切断传播途径，防止SMA耐药率增加及在医院病区中传播。

针对SMA的耐药机制，相关研究表明，SMA可产生L1-内酰胺酶和L2-内酰胺酶，前者主要针对碳青霉烯类药物，后者主要水解头孢菌素类抗生素，因而表现对抗生素耐药的特点［11，12］。 其次 SMA本身具有外排系统，且膜的通透性易发生变异，从而增加了其耐药性［13］。该项研究表明，SMA对替卡西林/克拉维酸，头孢他啶，氯霉素耐药率较高分别为69.141%，67.780%，64.596%，国内有很多研究结果与该研究结果类似，杨子林等［14］研究表明SMA对氯霉素、头孢他啶及替卡西林/克拉维酸耐药率分别为66%、55%和 49%；谢朝云等［15］对 ICU 与非ICU患者耐药情况分析发现，SMA对克拉维酸和头孢他啶耐药率均较高，分别为81%和75%。也有研究与该研究结果不同，黄迎峰等［16］研究结果显示，SMA对替卡西林/克拉维酸的耐药率低至12%，其可能的原因是地区差异、抗生素的种类及患者来源不同。对左氧氟沙星，复方新诺明，米诺环素的耐药率较低，分别为19.231%，7.678%，7.813%，这与张欣及刘志鹏等［17，18］研究结果类似。从耐药性变迁结果看，左氧氟沙星耐药率呈现逐年递增的趋势，但其耐药率较其他抗生素仍较低，所以临床工作中更应该严格依据药敏结果使用抗生素，合理用药，避免其耐药率继续增加。该项研究结果提示笔者所在医院目前针对SMA感染，可经验性应用复方新诺明，米诺环素，避免应用替卡西林/克拉维酸，头孢他啶，氯霉素等耐药率高的药物。

综上所述，为控制SMA院内感染增加的趋势，作为临床工作者，应该树立无菌意识，严格执行无菌流程，根据药敏结果用药，避免滥用抗生素导致耐药细菌的繁殖，同时做到微创诊疗，尽量缩短患者的住院时间，合理用药来控制SMA院内感染。