恶性肿瘤患者肺部感染病原菌分布及敏感性分析

张 涛，武二伟，李 浩，郭照静，杨俊玲

恶性肿瘤作为全球公共安全问题之一，也已成为我国健康问题的头号杀手，因化疗、放疗、出血、机体恶病质等多种原因，导致机体免疫力低下，常并发肺部感染，严重影响患者的预后和生存质量［1，2］。为针对性的抗感染治疗，提高抗生素临床应用水平，遏制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，笔者对所在医院肿瘤并肺部感染标本668例病原菌进行鉴定及药敏分析。以便为临床医师合理使用抗菌药提供帮助。

1 资料与方法

1.1 标本来源 回顾性收集河南省某三甲医院检验科2016年7月—2019年3月肿瘤病区患者送检的合格痰标本（剔除重复菌株）。

1.2 仪器试剂 采用美国BD公司Phoenix100细菌鉴定/药敏检测仪，各种培养基购于郑州安图生物工程股份有限公司。

1.3 方 法

1.3.1 细菌的分离与鉴定 标本的采集和检验方法按《全国临床检验操作规程》规定执行。 合格痰标本判断标准：上皮细胞≤10个/低倍视野，WBC≥25个/低倍视野［3］。对于分离出的病原菌，采用美国BD公司Phoenix100全自动细菌鉴定仪进行鉴定，并确定鉴定结果。

1.3.2 药敏试验 参照CLSI M100［4］推荐的药敏试验方法进行，同时采用BD phoenix100仪器法联合纸片法进行药敏试验。质控菌株采用卫生部临床检验中心提供的大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853以及大肠埃希菌ATCC35218、金黄色葡萄球菌ATCC29213、流感嗜血杆菌49247做质控。

1.3.3 统计学分析 药敏数据采用Whonet 5.6软件进行统计。

2 结果

2.1 患者年龄分布 抽取的668例痰标本当中，肿瘤合并肺部感染的患者男360例 （53.9%），女308例（46.1%），可能于男性抽烟及更多的不良生活习惯有关。平均年龄65岁，<50岁者49例 （7.3%），50～60岁者 151例 （22.6%），60～70岁者 252例（37.7%），70～80岁者 179例（26.8%）>80岁者 37例（5.6%），主要集中60～80岁龄老年。

2.2 病原菌分布 668例痰标本中，共分离出685株病原菌，以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌和真菌。病原菌分离率见表1。革兰阴性菌占比61.61%，主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌等。 革兰阳性菌占比20.43%，主要为金黄色葡萄球菌、链球菌属等。真菌占比17.96%，主要为白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、曲霉菌、近平滑假丝酵母菌。

表1 685株病原菌分布

2.3 革兰阴性菌药物敏感试验结果 大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌药敏显示对碳青霉烯类药物、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感性>70%。其中，以肺炎克雷伯菌对上述药物敏感性最低，可能与肺炎克雷伯菌极强的生物膜形成能力有关［5］。头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，鲍曼不动杆菌头孢哌酮/舒巴坦敏感性为62%、阿米卡星46.8%，复方新诺明56.7%，对碳青霉烯类药物显示敏感性<40%（亚胺培南32.5%、美罗培南32.7%）。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的敏感性为98.9%、复方新诺明93.6%，显示出较好的敏感性。流感嗜血杆菌对阿莫西林/克拉维酸 （85.6%）、头孢曲松（96.8%）、氯霉素（92.1%）、左氧氟沙星（98.6%）、美罗培南（98.8%）有较好的敏感性。对复方新诺明的敏感性较低（38.1%）。见表2。

2.4 革兰阳性菌药物敏感试验结果 金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感性均为100%，复方新诺明（92.6%）、对利福平（91.4%）也有很好的敏感性。链球菌除克林霉素、红霉素敏感性差（均<30%）外。对β-内酰胺类药物具有很好的敏感性，对万古霉素、利奈唑胺、氯霉素敏感性均为100%。见表3。

3 讨论

肿瘤患者由于年龄大、机体抵抗力差、住院时间长，手术和侵入性医疗操作多，极易发生医院病原菌感染。该研究结果显示，肺部感染以医院常见病原菌为主，其中革兰阴性菌占61.61%，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为主。与张美莲的报道一致［6］，其中肺炎克雷伯菌引起的肺部感染率逐年上升，已跃升至第一位，耐药率亦逐年上升，碳青霉烯类药物具抗菌谱广，抗菌活性较强，毒性低等特点，以往为治疗肠杆菌科细菌的最后防线，笔者所在医院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率是11.5%，明显高于王璐等的报道［7］。可能与地域差异及肿瘤患者长期，大量使用抗生素有关。克雷伯菌属细菌对碳青霉烯类抗生素耐药主要是产生碳青霉烯酶，如产A类KPC酶和B类金属酶（MBL）导致，菌株可同时具有或不具有ESBL、Ampc酶，膜孔蛋白突变、外排泵等耐药机制，呈现广泛耐药现象［8，9］。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是环境中的常见菌群，可通过空气、各种诊疗操作、接触传播，药敏结果显示对多种抗菌药具有较高的耐药率，而且耐药机制复杂，常常出现多重耐药（MDR）或泛耐药（XDR）菌株，已成为目前临床治疗上的一个难题，药敏结果显示鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感性为62%、复方新诺明56.7%，对其他抗菌药物敏感性均<50%，提示要加强医院感染管理，规范操作流程，增强医院感染意识，严格按照无菌原则进行操作，减少或避免医源性感染。革兰阳性菌分离株中，葡萄球菌耐甲氧西林菌株占比47.9%，与陈曙明等的报道一致［10］。万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感性均为100%，可依据患者病情及药敏结果选择性用药。由于肿瘤患者基础体质差，放化疗药物的使用，及抗生素的长期、大量、反复使用，人体正常菌群受到破坏，易引起真菌感染［11］，该组资料中以酵母菌感染为主，其次是曲霉菌和毛霉菌引起的感染，酵母菌对常见抗真菌药物有较好的敏感性，氟康唑在痰液中药物浓度与血浆浓度相近，且有抗菌谱广，半衰期长，毒性低等特点，更适合酵母菌引起的肺部感染，曲霉菌和毛霉菌以两性霉素B的敏感性最高。

表2 422株革兰阴性菌药物敏感试验结果

表3 140株革兰阳性菌药物敏感试验结果

综上所述，肿瘤患者发生肺部感染比例较高，临床医师要重视提高患者的免疫力，增强对细菌真菌感染的抵抗力，同时要加强医院感染管理，避免诊疗操作造成的交叉感染，在治疗时应根据当地病原菌临床分离趋势和耐药现状，结合微生物药敏结果合理选用抗生素，控制多重耐药菌的感染及流行，提高肿瘤患者的预后及晚期生活质量。