心电图aVR导联对急性非ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉病变程度及心功能的评估作用

邓 娜

急性非ST段抬高型心肌梗死 （non ST-elevation myocardium infarction，NSTEMI）因血管病变部位、范围的不同而表现出不同的预后，及时、正确的诊断并进行危险分层有利于实施有效的干预手段改善患者预后［1］。在心电图18导联中，aVR导联常被忽视，近年来有学者指出，aVR导联对冠状动脉病变程度评估具有重要价值［2］。鉴于此，该研究为探究心电图aVR导联在NSIEMI中的应用价值，回顾性分析70例NSTEMI患者的临床资料，旨在分析其对患者冠脉病变程度和心功能的评估作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2019年10月笔者所在医院接诊的70例NSTEMI患者的临床资料，其中男48例，女22例；年龄45～83岁，平均（50.25±5.53）岁；根据相邻导联伴ST段下移程度将其分为ST段下移＜1 mm（30例）和ST段下移≥1 mm（40例）；根据心电图QRS波时限将其分为QRS 波＜100 ms（33 例）和 QRS 波≥100 ms（37 例）；根据ST段压低导联数将其分为导联数＜6个组（29例）和导联数≥6个（41例）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：符合ACC/AHA有关NSTEMI的诊断标准［3］，经冠脉造影证实；心电图提示ST段、Q波未见异常；缺血性胸痛发作时间＞30min；心肌酶学CK-MB及肌钙蛋白升上高2倍以上；行aVR导联心电图检查和冠脉造影检查；临床资料完整。（2）排除标准：急性ST段抬高型心肌梗死或既往有心肌梗死病史者；先天性心脏病、风湿性心脏病、急性心包炎者；心电图提示束支阻滞、心室肥厚、心力衰竭、预激综合征等；近期接受PCI手术或服用抗心律失常药物者；严重肝肾功能不全。

1.3 方法 （1）心电图检查：采用日本电光ECG-1350P型心电图机，参数设置：电压10 mm/mv，走纸速度25 mm/s，记录患者心绞痛发作时的心电图，测量ST段下移程度：于J点后0.08 s开始连续测3个ST变化，取平均值；测量QRS波时限：自左侧Q波或R波起至R波或S波终止。（2）冠脉造影检查：于发作24 h内/1周内行冠脉造影检查，由2位临床经验丰富的医师共同评估。

1.4 NSTEMI诊断标准 （1）心电图诊断标准［4］：V1～V3导联出现新ST段水平或下垂型压低≥0.1 mV，伴T波直立；aVR导联提示出现新的T波倒置。（2）冠脉造影诊断标准［5］：提示左冠脉主干病变范围＞50%，冠状动脉前降支、回旋支及右冠脉狭窄度＞75%。

1.5 观察指标 根据冠脉造影结果，将病变血管数量分为单支、双支、左主干+三支病变。分析心电图ST段下移程度、aVR时限及ST段压低导联数与冠脉造影的单支、双支、左主干+三支病变的对应关系，评估患者冠脉血管病变程度及心肌缺血的主要特征。

1.6 统计学方法 采用统计学SPSS 20.0软件分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图aVR时限 心电图aVR导联上QRS波≥100 ms双支病变人数少于QRS波＜100 ms，左主干+三支病变人数多于QRS波＜100 ms，与冠脉造影结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 心电图aVR时限与冠脉造影结果比较［例（%）］

2.2 ST段下移程度 ST段下移≥1 mm左主干+三支病变人数多于ST段下移＜1 mm，与冠脉造影结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 ST段下移程度与冠脉造影结果比较［例（%）］

2.3 ST段压低导联数 ST段压低导联数≥6个的双支病变人数少于导联数＜6个、左主干+三支病变人数多于导联数＜6个，与冠脉造影结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 ST段压低导联数与冠脉造影结果比较［例（%）］

3 讨论

NSTEMI是由不稳定性及高危性动脉斑块破裂损伤引起的急性血栓形成所致，其病情危险性高、预后不良、患者生存率低。故及时、尽早、准确地予以诊断和治疗，对改善患者症状、预后，提高生活质量具有重要意义。

大量研究证实NSTEMI心肌坏死仅局限于心肌内膜下肌，且伴有长期心绞痛病史，冠脉血管病变逐渐进展、恶化，最终累及到多支血管呈弥漫性病变［6］。由于NSTEMI的病理生理机制复杂，冠脉血管病变程度严重，且受到心脏解剖学位置、闭塞冠脉直径、狭窄程度、血供范围、侧支循环及心室传导阻滞等多因素的影响，其心电图表现形成呈非典型且多样化［7］。目前已有研究证实，NSTEMI的心电图表现与冠脉造影的影像学特征具有一定的对应关系，当心肌细胞受损时，心电向量将由心外膜指向心内膜，心电图各导联上ST段压低［8］；而ST段抬高则因心脏外膜下层心肌受损时心电向量方向由心内膜指向心外膜，心电图呈指向心外膜的心电向量改变［9］。有研究发现，aVR导联ST段抬高提示急性心肌梗死冠状主干闭塞；而aVR导联ST段压低提示存在严重左主干病变、左前降支病变或严重的三支病变，预示患者存在大面积心肌缺血或坏死，预后较差，故早期诊断、选择合理治疗方案，可避免患者误诊及猝死［10］。该研究显示，ST段下移≥1 mm、ST段压低导联数≥6个的左主干+三支病变人数多于ST段下移＜1 mm、导联数＜6个，导联数≥6个双支病变人数少于导联数＜6个，表明ST段下移可反映冠脉血管病变程度，而冠脉受损范围与严重程度有关，受损范围扩大，ST段压降低，导联增多，损伤愈严重。同时心电图aVR导联上QRS波≥100 ms双支病变人数少于QRS波＜100 ms，左主干+三支病变人数多于QRS波＜100 ms，表明QRS时限越长，冠脉血管病变程度越严重，其原因在于大范围心肌缺血导致缺血区域心肌细胞钾离子外流，心电传导速度因局部钾离子浓度升高而减慢，从而导致QRS时限延长。

综上所述，心电图aVR导联可反映NSTEMI患者的冠脉病变程度和心肌缺血程度，对早期NSTEMI患者的危险分层具有重要指导意义。