叙事护理在新型冠状病毒肺炎病区护士中的干预研究

包延乔，张文俐，边晓璐，刘芳媺

（三峡大学人民医院，湖北 宜昌 443000）

2020 年初，新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎） 的疫情是在中国乃至全球的突发公共卫生事件，该病传播迅速广泛、传染性强、且目前暂无特异性治疗。这期间，人们常会出现不同程度的心理应激反应，作为奋战在疾病救治一线的医护人员，心理压力和身体压力大、投入工作的时间紧、休息时间少，即使他们进行了适当的防范，依然承受了巨大的心理压力[1]。 武汉协和医院的徐明川等对首批抗击新型冠状病毒感染肺炎的临床一线支援护士的心理状况调查结果表明： 大部分护士存在心理应激反应， 这些心理反应会直接影响其在临床工作中的状态，对护士本人及患者的安全造成隐患[2]。 叙事疗法是透过故事叙说、问题外化、由薄到厚等方法，使人变得更自主、更有动力[3]。 当前叙事护理研究热点主要集中于叙事护理教育以及精神疾病患者、 肿瘤患者、老年患者、痴呆患者的护理，其他方向的叙事护理研究相对不足[4]。笔者所在医院始建于1879 年，是一所集医疗、科研、教学、预防、康复为一体的国家三级甲等综合医院， 在此次新型冠状病毒肺炎疫情发生后， 我院作为宜昌市发热门诊医疗机构及排除疑似病例治疗观察院区参与疫情的防治。 2020 年1 月29日以来， 本医院从各病区抽调护士进入抗击新型冠状病毒肺炎一线支援， 本研究将叙事护理引入到一线护士的心理干预中，减轻了其负性心理症状水平，现报道如下。

1 对象

整体选取我院 2020 年 1 月 29 日—2 月 7 日在抗击新型冠状病毒肺炎一线岗位的护士45 名作为研究对象。 其中，男 11 名，女 34 名。 年龄：25～35 岁35 名，36～45 岁 9 名，46～55 岁 1 名。 学历： 大专 3名，本科 42 名。 工龄：＜10 年 26 名，10～20 年 17 名，＞20 年 2 名。 职称：初级 23 名，中级 19 名，副高级 3名，婚姻:未婚21 名,已婚离异或丧偶24 名；有子女22 名，无子女 23 名。

2 方法

2.1 干预方法 通过一线护士工作微信群介绍调查目的和意义，征得成员同意后，线上指导完成问卷星的问卷调查。 通过电话或微信语音进行叙事护理干预，每周 2 次。 实施叙事护理干预 2 周。 干预结束再次问卷星进行问卷调查。

2.2 调查工具 采用症状自评量表（Symptom Checklist 90, SCL-90），含 90 个项目，9 个症状因子（躯体化、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、强迫、精神病性），采用Likert 5 级评分法，从没有～严重按 1～5 级评分。 总分 90～450 分，分值越高说明症状越严重，总分超过 160 分或阳性项目数超过43 项或任一因子分超过2 分筛查为阳性[6]。 此量表在本研究中的 Cronbach α 为 0.85。

2.3 叙事护理干预

2.3.1 叙事护理实施者 由 2 名副主任护理、1 名主管护师组成叙事护理小组。 3 名成员分别为呼吸与危重症医学科科护士长、病区护士长、呼吸专科护士，年资为工作 20 年、10 年、22 年，均从事护理管理工作，工作时间相对集中，方便叙事护理实施。 均于2018 年10 月接受叙事护理专家的专业培训，进行3个月理论学习，对86 例患者开展了8 个月的叙事护理实践（共86 例患者）。

2.3.2 时间安排 本组一线护士每天上班时间为8 h，分4 h 为节段上班。 提前了解其排班规律安排叙事护理的时间。 本组护士排班班型有3 种， 分别是责1班 8:00-12:00/20:00-24:00，责 2 班 12：00-16:00/00:00-4:00，责 3 班 16:00-20：00/4：00-8：00。 确定责 1 班的干预时间为15：00-17:00，责2 班干预时间为18：00-20：00，责 3 班干预时间为 10：00-12：00。 3 名成员分工，根据护士的时间，以及自己的工作时间安排干预。干预频率每周2 次，每次20 min 左右，干预周期2 周（2 月 8-21 日）。

2.3.3 评估护士心理症状 干预前， 对护士进行首次SCL-90 评估，根据每名护士首次SCL-90 评估结果，针对较多存在的焦虑、恐怖、人际关系敏感等心理症状，作为干预切入点。 见表1。

表1 干预前护士SCL-90 因子分≥2 分的分布（n=45）

2.3.4 叙事护理实施方案

2.3.4.1 干预方式 选择相对安静的办公室或者酒店，在与护士预约好的时间段（10：00-12：00，15：00-17:00，18：00-20：00）实施电话或微信语音的谈话干预。 呼叫拨通后，征得对方同意，打开手机录音功能对访谈内容进行录音，访谈结束后将录音整理成文字。

2.3.4.2 干预理念 （1）时刻秉持外化的理念，人不是问题， 新型冠状病毒肺炎疫情才是问题。 在疫情中，面对生命安全的威胁，表现出任何情绪都可以理解，无论对方呈现任何情绪及行为，都带着外化的理念倾听。（2）充分的倾听和了解后，真诚地询问，详细了解护士的困难和痛苦， 挖掘护士行为背后自己所在乎和珍惜的东西。（3）详细询问护士采取的行动和策略，提炼出行为背后的价值和能力。 （4）深入探索情绪背后的价值和意义，让护士感受情绪，探寻其需求和期待，让其看到情绪背后真正所在意的东西，降低情绪对其自身的影响， 进一步提出要采取的行动和具体行动。（5）进行未来生活蓝图规划，正向引导。疫情终将成为过去， 护士是自身故事的选择者和主宰者，引导其认识到他们的付出与选择对自己、家人和社会的现在、未来的积极的价值和意义。例如：“在这次疫情抗战中， 你觉得像你一样在奔赴一线的护士群体是个什么样的角色？”“在抗击疫情的工作中，你发现了自己什么能力是之前没有发现的？ ”“你的家人是如何看待在一线工作的你？ ”等。 从护士叙事过程中找出有价值的地方给予肯定。

2.3.4.3 干预方案 干预期间，良好的社会支持（如提升一线待遇、生活上的照顾、正面宣传等）与干预实施同步存在。访谈提纲见表2。叙事访谈记录示例见表3。

表2 叙事护理访谈提纲

续表2

表3 访谈记录示例

续表3

2.4 效果评价 干预前后进行SCL-90 评分， 比较得分差异。整理、描述、观察护士的情绪、行为、意志、生活状态、精神等方面的变化。

2.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 对数据进行χ2检验及配对t 检验，检验水准α=0.05。

3 结果

干预前，本组护士SCL-90 评估显示，大部分一线护士存在阳性因子症状，主要为焦虑、恐怖、人际关系敏感症状，人数分别是82%、71%、42%。 整理访谈记录显示，本组护士对问题进行命名中，用形容情绪的词命名有23 名，如焦虑、不知所措、抑郁、恐怖、恐惧、烦闷、烦躁、压抑、沉重、崩溃等；直接用到“病毒”命名有9 名，如病毒、冠状病毒、该死的病毒等；用比喻命名有8 名，如打不死的妖怪、黑暗之神、黑色城堡、迷雾、大石头等；用动物类命名有5 名，如老虎、恐龙、跳蚤、乱窜的怪兽等。本组护士提到最多的问题是：工作负荷较重，防护要求严格，生理心理负荷重，睡眠质量差，担心自己或家人被感染，对疫情结束时间不确定而焦虑、恐惧等。 经过谈话，在结束谈话前，能逐渐感受到受访护士情绪的转变，语音语调的变化， 在谈到家人或同事眼中的自己时情绪由低落转为朝气蓬勃，谈到对未来的规划时，心态转为积极，对未来恢复信心、希望和期待。

干预2 周，共进行了180 次访谈，每名护士每周访谈2 次。 干预后，本组护士SCL-90 总分、因子分较干预前降低，尤其是焦虑、恐怖、人际关系敏感3个因子分在干预后显著降低， 差异有统计学意义（P<0.05 或 P<0.001）。 见表4。

表4 干预前后新冠肺炎病区护士SCL-90 评分比较（n=45，，分）

表4 干预前后新冠肺炎病区护士SCL-90 评分比较（n=45，，分）

项目 总分 躯体化 强迫 人际关系敏感 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性干预前 151.34±51.54 20.01±5.42 21.06±6.58 23.85±6.72 15.32±5.34 27.63±6.47 10.86±3.69 25.36±5.64 14.22±5.48 9.42±3.35干预后 106.69±32.22 14.26±5.87 15.45±6.23 16.74±6.36 9.35±4.19 15.33±4.54 4.55±2.27 16.98±2.85 8.75±4.19 4.18±1.76 t 5.469 3.612 2.107 3.104 3.511 3.216 5.513 2.737 4.018 5.989 P <0.001 0.001 0.017 0.009 0.013 0.009 <0.001 0.017 0.001 <0.001

4 讨论

4.1 新冠肺炎病区工作的护士82%存在焦虑、71%存在恐惧症状 从表1 的首次SCL-90 评估可见，本组护士主要存在焦虑、恐惧、人际关系敏感症状，占总人数的82%、71%、42%。 主要涉及工作负荷较重，防护要求严格，生理心理负荷重，担心自己或家人被感染，对疫情结束时间不确定等原因。 此外，在叙事访谈中发现， 一线护士心理应激反应主要是由于此次疫情感染人数较多，目前暂无特效治疗药物，部分其他医院的医护人员被感染，更加重了其焦虑、恐怖心理；加上本组大多数一线护士应对公共卫生事件经验较少，虽然排班工作时间每天8 h，但由于防护严格，提前准备工作及穿脱防护用品的时间加起来远超过8 h，且工作负荷大，造成了身体压力大、工作压力增大。 新冠肺炎如此快的传播速度，引起了一线护士的强迫、恐怖心理反应，对公共场所、可疑人群以及疫情相关资讯产生恐惧心理，加之防护物资的缺乏和疾病的不确定性，使得医护人员更加焦虑。

4.2 叙事护理干预能有效改善新冠肺炎病区工作的护士心理症状 本研究按照叙事疗法的故事叙说、问题外化、由薄到厚等方法，综合运用外化、解构、改写的核心技术对研究对象进行叙事护理干预，根据研究对象的情况进行适当调整， 确保干预对象彻底宣泄情绪，并给予积极正向引导。实施叙事护理干预后，本组护士的焦虑、恐怖、人际关系敏感症状显著改善，因子分比干预前明显降低，SCL-90 总分较干预前降低，差异有统计学意义（P<0.05 或P<0.01），表明叙事护理干预可改善新冠肺炎病区一线护士的心理症状。叙事揭示的不仅是生理层面的痛苦，更是心理层面的困扰，如焦虑、抑郁、躯体化、强迫等。 在谈话过程中，倾听者与叙述者是合作的关系，通过综合运用外化、解构、改写、外部见证人、治疗文件5 个核心技术，来引导倾述者说出自己的故事，帮助其重建认知结构，发掘自身潜在力量，发现事件的衍生意义， 从而自己帮助自己走出困境。 大力推行叙事护理，不仅为受病痛折磨的患者提供服务，更为承受巨大压力、受心理问题困扰的护士提供帮助。通过提升护士身心健康水平，达到提高护理服务质量、促进患者早日康复的目的[7]。