社区护士主导多学科管理模式对糖尿病患者自我管理水平的影响

王随琴，关云，李小妹

（1.延安大学附属医院，陕西 延安 716000；2.西安交通大学医学部 护理学系，陕西 西安 710061）

糖尿病的防治需要血糖监测、饮食、运动控制和药物干预等综合措施， 但患者自我管理能力和日常行为是其有效控制的关键[1-2]。 我国的糖尿病教育和管理起步于20 世纪90 年代中期， 随着国外成功经验的不断引入，目前以专业人员授课、个体化培训等教育模式逐渐增多，但仍然存在内容单一、教育与行为改变脱节等问题[3]。 由于多数糖尿病患者处于居家养病的特点， 以社区为平台的管理措施对于糖尿病控制有较好的可行性[4]。 本研究拟建立以社区护士为主导的多学科糖尿病管理模式并探讨其对患者自我管理能力和行为的影响， 以期为糖尿病患者综合管理提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择西安市东关南街社区卫生服务中心为抽样单位， 对中心所有在档2 型糖尿病患者进行编号并按照纳入和排除标准随机选择研究对象。

样本纳入标准为：（1） 符合2 型糖尿病诊断标准；（2）年龄≥18 周岁，确诊时间≥3 个月；（3）无精神疾患，有正常的认知能力和行为能力；（4）知情同意，自愿参加研究。 排除标准为：（1）有精神疾患、意识或认知能力障碍者；（2）存在严重视听障碍且无法进行有效沟通者；（3）有严重并发症或合并症导致身体活动受限者；（4）1 型糖尿病、 妊娠期糖尿病或其他特殊类型糖尿病患者。

自2014 年9 月—2015 年12 月本次共纳入研究对象 87 例，年龄 45～85（67.21±8.48）岁，病程（8.74±5.90）年；男性38 例，女性49 例；文化程度初中及以下45例，高中29 例，大专及以上13 例；家庭月收入≤1 500元 23 例，1 501～4 500 元 55 例，＞4 500 元 9 例； 吸烟者7 例，不吸烟者80 例；饮酒者10 例，不饮酒者77例；有家族史者53 例，无家族史者15 例，不清楚16例；无慢性并发症者35 例，有慢性并发症者52 例；所有患者空腹血糖为（7.80±1.78） mmol/L。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以社区护士为主导的多学科糖尿病管理团队 团队成员包括社区护士2 名 （经过正规培训）；社区全科医生1 名；临床内分泌科医生1 名（副主任医师以上职称）；营养师1 名（已获得临床营养职业医师资格）；心理咨询师1 名；护理学院教授1名。其中，社区护士全面负责协调团队中各学科专家和人员的工作，明确每个人的职责，并负责管理工作的具体安排和组织实施，为患者建立健康档案，制定个体化的疾病管理内容和方案并指导实施， 起到患者与其他学科专家相联系的桥梁作用， 实现更高效的疾病管理；社区全科医生负责对于血糖控制较好，病情较轻者进行常规的用药指导； 临床内分泌科医生负责对于血糖控制不佳的患者或病情较重者提供用药指导和健康知识讲座； 营养师负责健康讲座及个体化的营养指导； 心理咨询师负责对存在心理障碍的患者进行及时疏导； 护理学院专家负责健康知识讲座和对社区慢病科医生和护士进行专业培训和指导。

1.2.2 团队成员培训 培训内容分为理论培训和技能培训。理论培训针对团队所有成员，首先由项目管理者介绍该项目的具体实施方案； 其次由护理学院教授（社区护理的理论与模式、慢性病管理和糖尿病患者的护理）、营养师（糖尿病患者的营养及运动）、心理咨询师（糖尿病患者的心理护理）和临床内分泌科医生（糖尿病的药物管理和并发症处理）分别进行糖尿病防治专题讲座，共培训4 个学时。技能培训主要针对社区护士及社区全科医生， 方法为委派社区护士及医生到三级医院内分泌科进行轮转学习，由内分泌科医生和护理学院教授进行指导。

1.2.3 干预方法 研究对象入组后组织1 次集体健康检查，并收集干预前资料。 然后，所有患者接受以社区全科医生为主的慢性病常规管理， 主要包括定期体检、家访、电话随访，以社区护士为主导的多学科管理模式主要措施包括（1）健康讲座：干预前资料收集后开始，由护理学院教授、营养师和内分泌科医生实施，每 2 周 1 次，每次 1 h，共 4 次群体讲座，内容涉及强调自我管理的重要性、饮食和运动教育、用药管理、并发症的预防及处理等；（2）专家咨询：首先由社区护士对患者进行健康评估， 在个人健康档案上记录患者存在的主要问题， 然后根据患者的情况联系团队中的成员对患者进行针对性的专业辅导，内容涉及用药调整指导、营养指导、心理辅导等；（3）糖尿病管理日志： 团队设计制作了2 型糖尿病患者管理日志， 由社区护士发放并教会患者使用方法；（4）电话随访：由社区护士对患者进行每月1 次的电话随访（第4 次讲座结束后开始），主要询问患者的病情，督促患者监测血糖、定期运动和规律饮食，并强调使用糖尿病管理日志的重要性， 并根据患者情况及时记录在案，如有必要，帮助联系其他学科专家进行问题处理。

1.3 效果评价方法 该研究主要评价糖尿病患者自我管理水平，采用糖尿病自我管理量表[5]于干预前、干预6 个月末（首次测量后6 个月组织第2 次健康检查并收集资料）和干预12 个月末（首次测量后12 个月组织第3 次健康检查并收集资料） 进行评价。 该量表反映患者过去3 个月内的自我管理能力和行为情况，包括饮食管理（4 个条目）、运动管理（4个条目）、用药管理（4 个条目）、血糖监测（6 个条目）、危险因素及并发症管理（4 个条目）共5 个维度22 个条目,每个条目均采用 Likert 5 级评分法（1～5 分）,每个维度的条目得分相加为维度得分，各维度得分相加为量表总分。 该量表总得分范围为22～110 分，总分越高表明患者自我管理水平越好。 量表的Cronbach α系数是 0.738，各维度 Cronbach α 系数在 0.524～0.783，具有良好信度效度。

1.4 统计分析方法 采用SPSS 19.0 进行统计分析，计量资料采用均数±标准差进行统计描述；采用方差分析进行干预前后组内比较。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入87 例研究对象，干预后6 个月脱落12 例，共75 例患者参与后续研究。干预6 个月末和12 个月末在饮食管理、用药管理、血糖监测、并发症与危险因素管理方面得分和自我管理总分依次升高且差异均有统计学意义（P＜0.05），但运动管理维度干预前后组内差异无统计学意义（P=0.432）。具体见表1。

表1 社区2 型糖尿病患者干预前后自我管理评分比较（，分）

表1 社区2 型糖尿病患者干预前后自我管理评分比较（，分）

项目 干预前（n=87） 干预6 个月末（n=75） 干预12 个月末（n=75） F P饮食管理 14.21±2.67 16.45±3.10 17.83±2.42 36.201 ＜0.001运动管理 14.29±3.47 14.52±3.23 14.99±3.55 0.843 0.432用药管理 14.82±2.64 15.60±2.87 16.18±2.77 4.990 0.008血糖监测 16.79±5.53 20.23±6.04 23.13±5.10 26.311 ＜0.001并发症与危险因素管理 13.60±3.27 15.30±3.90 17.80±2.46 33.820 ＜0.001自我管理总分 73.71±10.50 81.94±12.57 89.93±10.10 43.245 ＜0.001

3 讨论

3.1 社区糖尿病患者自我管理状况 糖尿病的自我管理包括饮食管理、运动管理、用药管理、血糖监测和并发症危险因素的监测等方面。本研究对象干预前的自我管理各维度得分由高到低依次为血糖监测、用药管理、运动管理、并发症及危险因素管理。本研究结果与其他研究基本一致，如Rajasekharan 等[6]研究显示糖尿病患者自我管理得分中以血糖监测水平最高。此外， 其他多项研究显示糖尿病患者的运动管理和用药管理情况都优于饮食管理和并发症及危险因素管理[7]，且饮食自我管理知识普遍不足[8]。这些结果说明社区糖尿病患者血糖监测及用药的自我管理能力水平较高， 但饮食管理与并发症及危险因素管理能力水平较低。

3.2 建立以社区护士为主导的多学科管理模式能为社区糖尿病患者提供科学、全面的管理服务 多学科团队合作模式已运用于多种慢性病管理领域并取得了良好的效果， 以团队模式进行护理服务可以提升护理服务质量，降低医疗成本[9]。 为有效进行糖尿病管理，患者需要接受整合临床医生、护士、营养师及心理医生等多学科的综合管理以及患者的积极主动参与， 且较多研究已证实对糖尿病患者实施多学科协作模式的管理可有效提高患者血糖控制水平和生活质量、减轻患者的焦虑和抑郁程度、延缓并发症的发生[10-11]。 但目前的多学科模式主要以全科或家庭医生为主导，其往往身兼数职，工作负荷沉重；而社区护士作为社区医疗技术人员的重要组成部分，在慢性病管理中的角色却相当局限。已有研究证实以社区护士为主导的健康教育模式可提高糖尿病患者血糖控制水平和就诊行为[12]，说明护士在社区慢性病管理中应当发挥重要作用。 本研究建立了以社区护士为主导，以全科医生、内分泌科医生、营养师、 心理咨询师和护理专家等为核心成员的多学科糖尿病管理团队， 并制定了明确的职责分工和合作管理实施方案， 形成了系统和有效的多学科糖尿病管理模式，为社区糖尿病患者提供科学、全面的管理服务。

3.3 以社区护士为主导的多学科管理模式能有效提高糖尿病患者对疾病的自我管理能力和行为 糖尿病的控制并非传统意义上的治疗而是综合管理，而患者的自我管理能力和行为是所有糖尿病管理的基础。 对糖尿病患者进行自我管理干预有助于患者血糖及并发症的控制和生活质量的提高， 且患者拥有更为积极的态度和较好的自我管理行为[13]。 多学科糖尿病管理团队的主要任务之一是对患者自我管理能力和行为的干预，本研究结果显示，纳入对象经过以社区护士为主导的多学科管理模式干预6 个月和12 个月，在饮食管理、血糖监测、用药管理、并发症及危险因素管理方面得分及自我管理总分均显著升高， 提示以社区护士为主导的多学科管理模式有较好的干预效果； 运动方面干预前后差异无显著变化，可能由于本研究对象以老年患者为主，因年龄和疾病影响，患者运动习惯在短时间内改变较小。