两种手术方式治疗合并腓骨骨折的Rüedi-Allg?觟ver Ⅲ型闭合性Pilon骨折的效果比较

骆渊城 王晶 杨威

[摘要] 目的 比較分期手术内固定与同期一次手术内固定治疗合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型闭合性Pilon骨折的临床效果。 方法 回顾分析2014年1月～2017年12月在恩施州民族医院骨伤科住院手术的61例合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型闭合性Pilon骨折患者的临床资料，依据治疗方式的不同，将其分成治疗组29例及对照组32例。治疗组行分期手术内固定，一期固定腓骨，二期行胫骨内固定;对照组行同期手术内固定，一次手术固定胫骨及腓骨。两组患者均随访12个月。比较两组患者的住院时间、费用、并发症、骨折的愈合和踝关节功能恢复情况。 结果 12个月随访时两组大部分患者骨折均完全愈合。两组患者住院时间比较，差异无统计意义（P > 0.05）;治疗组费用高于对照组，并发症发生率低于对照组，末次随访时的美国足踝外科协会（AOFAS）评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组患者时间点比较和组间比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），提示Lane-Sandhu评分有随时间变化的趋势，且分组因素可对其起作用。两组患者交互作用比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示时间因素的作用不受分组因素的影响。与本组术后1个月比较，两组患者术后3个月、术后6个月Lane-Sandhu评分升高，且术后6个月Lane-Sandhu评分高于术后3个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗组术后3个月、术后6个月Lane-Sandhu评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 分期手术在治疗合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型闭合性Pilon骨折时安全性更高、骨折愈合更快、功能恢复更好，在临床上有推广价值。

[关键词] Pilon骨折;Rüedi-Allg？觟ver分型;闭合性;分期手术;内固定

[中图分类号] R683          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0078-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of staging operation internal fixation and one stage operation internal fixation in treatment of Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ closed Pilon fractures with fibula fractures. Methods From January 2014 to December 2017， the clinical data of 61 patients with Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ closed Pilon fractures with fibula fractures hospitalized in the Department of Orthopaedics and Traumatology， National Hospital of Enshi Autonomous Prefecture were analyzed retrospectively. According to the different treatment methods， they were divided into 29 cases in the treatment group and 32 cases in the control group. In the treatment group， internal fixation was performed by stages， fibula was fixed at stage one， tibia was fixed at stage two. The control group received simultaneous surgical internal fixation， and the tibia and fibula were fixed in one operation. Patients in both groups were followed up for 12 months. Length of stay， cost， complications， fracture healing and ankle function recovery were compared between the two groups. Results At 12 months follow-up， most of the fractures in both groups were completely healed. There was no statistically significant difference in length of stay between the two groups （P > 0.05）. The cost of treatment group was higher than that of the control group， the incidence of complications was lower than that of the control group， and the American orthopaedic foot and ankle society （AOFAS） score at the last follow-up was higher than that of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The differences between the two groups at time points and between the two groups were statistically significant （all P < 0.05）， indicating that the Lane-Sandhu score had a trend of changing with time， and the grouping factors could play a role. There was no statistically significant difference in the interaction between the two groups （P > 0.05）， indicating that the effect of time factor was not affected by the grouping factor. Compared with this group 1 month after the operation， the Lane-Sandhu score in the two groups increased at 3 months and 6 months after operation， and the Lane-Sandhu score at 6 months after operation was higher than that at 3 months after operation， the difference was statistically significant （all P < 0.05）. Lane-Sandhu score in the treatment group was higher than that in the control group at 3 and 6 months after operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Staging operation in the treatment of Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ closed Pilon fractures with fibula fractures has higher safety， rapid fracture healing， greater functional recovery. It is worthy to spread in clinic.

[Key words] Pilon fractures; Rüedi-Allg？觟ver classification; Closed; Staging operation; Internal fixation

Pilon骨折是指胫骨远端的骨折累及到胫距关节面，而Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折是其最严重的类型，多合并踝关节外侧柱的损伤[1]，由于局部软组织条件差，其治疗困难。临床上一般是待肿胀消退后行胫骨、腓骨内固定，但术后并发症高、功能恢复差，因此出现了分期手术内固定方式，疗效确切，但对其缺少相关比较研究。鉴于此，本研究回顾分析61例患者的病例资料，比较分期手术内固定及同期手术内固定的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2017年12月在恩施州民族医院骨伤科住院手术的61例合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型闭合性Pilon骨折患者，根据手术方式，分成治疗组及对照组。治疗组29例，年龄22～60岁;对照组32例，年龄18～57岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，符合对比研究条件，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①有暴力外伤史，检查确诊为闭合性Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折;②受伤后就诊时间<6 h或虽>6 h但局部肿胀不明显;③合并有移位的腓骨骨折;④患者同意参与本研究。

1.3 排除标准

①心脑血管疾病、高血糖等情况无法耐受手术，或局部及全身活动性感染等不宜行手术者;②合并其他影响患肢功能康复的骨折或韧带损伤;③患侧有陈旧性损伤、畸形等影响术后功能恢复的情况;④病理性骨折。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组  治疗组采用分期手术内固定，入院后行术前常规准备及检查，行X线片、CT等检查;踝关节支具制动，药物补液、止痛、输血等处理。待检查排除禁忌证后，一期急诊行腓骨内固定，术前使用抗生素预防感染。手术过程：取小腿下段后外侧入路，暴露骨折及周围腓骨，清理骨折端凝血块及软组织，冲洗伤口后，牵引患侧踝关节，挤压胫骨及腓骨骨折端，恢复踝关节对位对线关系后，复位腓骨，用腓骨远端锁定接骨钢板固定骨折端，透视确认腓骨骨折及钢板螺钉位置良好后冲洗闭合切口。术后踝关节支具外固定，活动患肢，促进肿胀消退。待腓骨手术伤口稳定，且肿胀消退后行胫骨切开复位内固定[二次手术术前占床日（9.58±2.57 ）d]，视局部软组织情况选择恰当的手术切口，大部分采用胫骨远侧前内侧入路，逐层切开暴露胫骨骨折端、胫距关节面，清理冲洗后，复位骨折，用胫骨远端锁定钢板固定，若存在骨缺损，取髂骨填充缺损植骨。术后使用抗生素预防感染，24 h内局部行间断冰敷，患者均使用多模式镇痛治疗;石膏托外固定2周，麻醉苏醒后开始功能锻炼，更换敷料时指导踝关节屈伸活动，间断缝合伤口拆线或皮内缝合1周后，踝关节周围行中药熏洗（科室自拟方[2]）治疗，复查后依据骨折愈合情况选择负重行走。

1.4.2 对照组  对照组采用同期一次手术内固定，入院后行跟骨牵引，踝关节周围用自制接骨膏[3]外敷治疗，局部肿胀消退后行内固定治疗。手术过程：取小腿后外侧切口，显露腓骨骨折端及周围腓骨，冲洗伤口，牵引复位腓骨并用克氏针临时固定腓骨;取小腿前内侧切口，显露胫骨骨折端、周围胫骨及关节面，复位胫骨骨折并临时固定，透视确认胫距关节面恢复解剖复位，胫骨及腓骨对位对线良好后用锁定钢板固定，再次透视确认，术后处理同分期手术患者。

1.5 评价标准

1.5.1 一般情况评价  比较两组患者的住院时间、费用，并通过术后伤口感染、切口周围皮肤坏死、切口愈合不良等并发症发生情况评估手术的安全性。

1.5.2 骨折愈合评价  根据术后1、3、6个月的X线片，采用Lane-Sandhu骨折生长评分系统[4]，评价骨折愈合情况，总分12分。

1.5.3 踝关节功能评价  末次随访时，按照美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）的踝-后足评价体系[5]对踝关节功能进行评定，总分为100分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，其中并发症比较用Fisher精确概率法;Lane-Sandhu评分数据采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法;以P < 0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及术后功能恢复情况比较

两组患者的住院时间比较，差异无统计意义（P > 0.05）;治疗组费用高于对照组，并发症发生率低于对照组，末次随访时的AOFAS评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者骨折愈合及踝关节功能情况比较

两组患者时间点比较和组间比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），提示Lane-Sandhu评分有随时间变化的趋势，且分组因素可对其起作用。两组患者交互作用比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示时间因素的作用不受分组因素的影响。与本组术后1个月比较，两组患者术后3个月、术后6个月Lane-Sandhu评分升高，且术后6个月Lane-Sandhu评分高于术后3个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗组术后3个月、术后6个月Lane-Sandhu評分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。12个月随访时两组大部分患者骨折均完全愈合。

3 讨论

Pilon骨折为胫骨累及胫距关节面的骨折，为常见的骨折类型[6]。依据Rüedi-Allg？觟ver分型[7]Pilon骨折分为3种类型，其中Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折为最严重的类型，多由高能量、剧烈暴力所致[8]。闭合性Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤多比较严重，手术容易出现切口相关并发症[9]。对于该类型的骨折，为达到良好的功能，必须恢复关节面平整及牢靠的固定，手术是必要的治疗手段[10]。在处理合并腓骨骨折的Pilon骨折时，大多数医生的处理方法首先为跟骨牵引[11]，待肿胀消退后行胫骨、腓骨的内固定，但容易出现皮肤坏死、切口愈合不良及感染等切口相关并发症，这些并发症是灾难性的。本研究发现对照组采用同期一次手术复位固定胫骨及腓骨，有6例出现切口相关并发症，比例高达18.8%，这是很难让患者及术者接受的。找到一种更加安全、有效的手术方式是大家共同面临的课题。

有术者[12-14]一期行闭合或有限切开复位，并用外固定架固定，二期改为内固定或作为最终的固定方式，报道效果良好。但有一定的局限，首先经过外固定支架固定后，将闭合性骨折变成了开放性骨折，二期手术后感染机会更大。有学者甚至认为[15]外固定支架固定若超过两周，需取出外固定支架，待针道伤口完全愈合后才能更换为内固定。这样就可能出现骨折再次移位，特别是对于这种粉碎严重的骨折，取出外固定架后，由于肌肉牵引，骨折再次移位不可避免。若将外固定支架固定作为最终的固定方式，由于长时间的跨关节固定，会出现关节僵硬，术后功能差，同时患者难以护理，且容易出现针道感染等并发症[16]。因此有术者[2，17]尝试采用分期手术治疗Pilon骨折，一期固定腓骨后二期行胫骨内固定，效果理想。一期腓骨复位及固定，可以恢复腓骨长度，并通过徒手牵引初步整复胫骨，可为二期重建胫距关节面打下基础，在降低伤口并发症的同时，可达到更好的恢复。本研究显示分期手术的AOFAS评分、Lane-Sandhu评分均高于同期手术，提示分期手术骨折愈合更快、功能恢复更好。

分期手术内固定在治疗Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折过程中，为了达到减少并发症、更好功能恢复的目的，需要注重以下几点：①手术时机选择，一期手术尽量在伤后8 h以内开始，此时肿胀未完全形成[18];二期手术需待腓骨伤口稳定，且肿胀消退至皮肤皱褶后进行;若切口处有皮肤损伤需待皮肤完全上皮化;②两次手术切口距离不应<7 cm[19-22]，在某些特殊情况，无法行标准的前外侧入路时，可选择后内侧入路。但是在临床工作中有时切口必须<7 cm，在手术过程中需保持切口之间皮瓣与其下组织相连，确保进入皮瓣的穿支血管不被损伤;③术后应行早期快速康复及全程康复。骨折可靠的固定及多模式镇痛可保证术后早期康复的开展，更换敷料时指导患者行足趾及踝关节功能锻炼，拆除石膏后行主动功能锻炼，能减少术后肌腱黏连、关节僵硬，促进关节软骨的再生，达到最大的功能恢复。

综上所述，通过分期手术治疗Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折的方式，具有并发症低、安全性高、恢复效果好等优点，在临床工作中可选择合适的病例推广应用。

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（收稿日期：2019-10-12  本文编辑：顾家毓）