非典型宫颈腺细胞在宫颈细胞学中的应用

熊林 王焱 何风霞

[摘要] 目的 探讨非典型宫颈腺细胞（AGC）在宫颈细胞学中的应用情况。 方法 2012年1月～2019年8月选取南京医科大学第二附属医院病理科经液基薄层细胞检测检查的AGC病例34例，与其组织学结果进行对照并分析。 结果 宫颈腺上皮异型增生7例（20.59%），宫颈腺癌2例（5.88%），子宫内膜腺癌4例（11.76%），高度鳞状上皮内病变累及腺体9例（26.47%），低分化鳞状细胞癌2例（5.88%），宫颈管内膜慢性炎7例（20.59%），子宫内膜息肉2例（5.88%），宫颈腺上皮微腺型增生1例（2.94%）。根据病变类型，分为腺上皮病变组（13例）和鳞状上皮病变组（11例），两组年龄构成比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 AGC在宫颈组织学对照中，若为良性或者癌前病变，多数为宫颈管腺上皮异形增生以及较大比例的需要鉴别的高度鳞状上皮内病变累及腺体;若为恶性，则多数为宫颈腺癌或子宫内膜腺癌及需要鉴别的低分化鳞癌。此外，不同病变类型可能與年龄有关系，40岁以上是腺上皮病变的高发年龄段。

[关键词] 宫颈细胞学;非典型腺细胞;非典型宫颈腺细胞;液基细胞学

[中图分类号] R361.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the application of atypical cervical gland cells （AGC） in cervical cytology. Methods From January 2012 to August 2019， a total of 34 patients with AGC were diagnosed by liquid-based thin-layer cell test in the Department of Pathology of the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， and the histological results were compared and analyzed. Results There were 7 cases （20.59%） of cervical glandular epithelial dysplasia， 2 cases （5.88%） of cervical adenocarcinoma， 4 cases （11.76%） of endometrial adenocarcinoma， and 9 cases of highly squamous intraepithelial lesions involving glands （ 26.47%）， 2 cases （5.88%） of poorly differentiated squamous cell carcinoma， 7 cases （20.59%） of chronic endometrial chronic inflammation， 2 cases （5.88%） of endometrial polyps， and cervical glandular microepithelial type Hyperplasia was 1 case （2.94%）. According to the type of lesion， they were divided into glandular epithelial lesion group （13 cases） and squamous epithelial lesion group （11 cases）. Compared the age composition of the two groups， the difference was statically significant （P < 0.05）. Conclusion In the cervical histological control of AGC， if it is a benign or precancerous lesion， most are cervical dysplasia of the glandular epithelium and a large proportion of highly squamous intraepithelial lesions that need to be identified involve the glands; if it is malignant， most are cervical adenocarcinoma or endometrial adenocarcinoma and poorly differentiated squamous cell carcinoma to be identified. In addition， different types of lesions may related to age， and over 40 years of age are the high incidence age of glandular epithelial lesions.

[Key words] Cervical cytology; Atypical gland cells; Atypical cervical gland cells; Liquid-based cytology

宫颈癌是发病率较高的女性恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌。宫颈癌中最常见的是宫颈鳞状细胞癌，宫颈腺癌则发病率较低，然而近年来有上升趋势[1]。由于宫颈腺癌病变位置深，在早期病变临床症状隐伏，加之影像学检查也不易发现，使宫颈腺癌的早期检出率并不理想[2-4]。液基薄层细胞检测（TCT）作为宫颈病变筛查的检测方法，因易于采样、操作简便、效率较高，现已在妇科检查中大规模应用[5-6]。宫颈TCT判读采用Bethesda系统（TBS）为报告系统，具有较多优势，尤其是使用的分类、术语与组织病理学术语一致，有利于满足临床医生对患者进一步检查和处理的需要，已经在世界范围内广泛应用[7-8]。细胞病理学TBS系统中非典型宫颈腺细胞（AGC）诊断包含病变种类较多，标准难以量化，目前仍是一个难点[9-10]。本研究回顾分析2012年1月～2019年8月由TCT诊断为AGC的病例34例，与其随访活检结果对照。对TBS报告系统中该条目的诊断进行检验，讨论避免漏诊、误诊方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选病例均来自于南京医科大学第二附属医院病理科TCT检查病例，选取有明确组织学结果的病例34例，用新柏氏ThinPrep 2000仪器制片，染色方法均采用巴氏染色，报告系统采用宫颈细胞学TBS报告系统[11-13]，TCT诊断结果均为AGC。活检取材方法包括阴道镜下实施宫颈多点活组织检查、子宫颈电热圈环切术（LEEP）、宫颈搔刮、分段诊刮、子宫全切术。宫颈腺上皮异型增生（7例）、宫颈腺癌（2例）、子宫内膜腺癌（4例）作为腺上皮病变组，共13例。高度鳞状上皮内病变（9例）和低分化鳞状细胞癌（2例）作为鳞状上皮病变组，共11例。此外，宫颈管内膜慢性炎7例，子宫内膜息肉2例，宫颈腺上皮微腺型增生1例，无病变类型划分。

1.2 诊断标准

诊断标准采用2014版子宫颈细胞学TBS报告系统，所有结果为AGC的病例均由2名病理医生独立阅片后诊断。活检标本为AGC的病例在阴道镜下取材，标本用中性甲醛缓冲液固定，包埋，切片，HE染色，由2名病理医生阅片。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0软件对所得数据进行分析，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞学结果与组织学结果比较

依据TBS系统将34例诊断为AGC的患者随访获得活检结果。其中宫颈腺上皮异型增生7例（20.59%），宫颈腺癌2例（5.88%），子宫内膜腺癌4例（11.76%），高度鳞状上皮内病变累及腺体9例（26.47%），低分化鳞状细胞癌2例（5.88%），宫颈管内膜慢性炎7例（20.59%），子宫内膜息肉2例（5.88%），宫颈腺上皮微腺型增生1例（2.94%）。

A：细胞排列轻度拥挤，细胞异型，核大、深染（巴氏染色，100×）;B：细胞核增大，核膜增厚，核仁明显（巴氏染色，400×）;C：全子宫切除标本，宫颈可见异型宫颈腺细胞呈浸润性生长（HE染色，100×）

2.2 腺上皮病变与年龄的关系

腺上病变组>40岁11例，≤40岁2例（宫颈腺上皮异型增生）。鳞状上皮病变组>40岁4例，≤40岁6例。腺上皮病变组与鳞状上皮病变组年龄构成比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示40岁以上患者是腺上皮病变的高发年龄段。

3 讨论

通过将细胞学诊断为AGC的病例与宫颈组织学随访对照显示，若为良性或者癌前病变，多数为宫颈管腺上皮异型增生，以及较大比例需要鉴别的高度鳞状上皮内病变累及腺体;若为恶性，则多数为宫颈腺癌或子宫内膜腺癌及需要鉴别的低分化鳞癌。由于AGC病变的多样性及阅片者的主观因素且诊断标准难以量化，实践工作中该条目诊断有较大难度[14-17]。成团出现的拥挤细胞团簇要仔细观察，不仅要注意细胞异型性及排列方式，还应仔细观察细胞团边缘细胞，细胞团边缘的异型细胞有提示作用。对深染细长的杆状核样细胞的出现应提高警惕，常提示有腺上皮的病变。腺上皮病变细胞排列拥挤，边缘细胞呈现羽毛状垂直排列，细胞质少，细胞核核膜光滑，染色质粗颗粒状，甚至可见大核仁。而高级别鳞状上皮内病变累及腺体时，也有类似腺上皮细胞的特征，但细胞排列较散在，中心部位排列紊乱，周边细胞可呈水平排列，并可见高度鳞状上皮内病变的病变特征：核浆比增高，染色质深染，呈煤炭样核。在临床工作中，会出现宫颈鳞状上皮内病变伴腺上皮病变，或腺上皮病变伴鳞状上皮内病变。在脱落细胞学的诊断中，为了减少漏诊，建议对鳞状上皮和腺上皮病变均做出诊断，提示临床医生采取相应措施，以免漏诊。

在本研究中有4例经活检证实为子宫内膜腺癌的病例，占17.65%，在做出诊断时也应引起重视。子宫内膜腺癌常常细胞量少，呈小细胞团，核比正常子宫内膜细胞增大，可见核仁，胞浆少，时有空泡，临床有功能性子宫出血等症状。本研究中4例子宫内膜癌患者年龄均>40岁。

由于在实践工作中，TCT检测结果容易受到临床采样、制片技术、病理医生主观因素等诸多因素的影响[19-20]。要求在临床工作中要做到：①严格保证制片质量，对一些细胞量少且不能达到规定标准的样本，要给予重采样，对制片质量严格要求，对于不合格的要求重新制片。②与临床医生进行充分的沟通，包括对患者病史的了解和对病理报告的交代。首先，详细询问临床采样情况及临床所见情况，包括有无阴道出血、排液，有无接触性出血，有无息肉及相关疾病既往病史等，此外还要留意近期有无刮宫史，以做出鉴别诊断。其次，要注意让临床医生对TCT报告有恰当的解读，以上病例回顾及相关文献报道，诊断为AGC的患者其组织活检结果跨度非常大，可以从良性反应到腺癌。病理医生需要与临床医生密切联系，交代病理所见，若病理医生怀疑有恶性可能但证据不足，需与临床医生交流意见，并提示临床做出合适的处理，以防漏诊。如出血较多影响制片质量，细胞有一定异型但不足以诊断瘤变时，一定要重新制片并与临床密切联系，必要时给予活检等处理，以防漏诊。③对于有疑问的病例，应反复阅片，与多位有经验的医生讨论，做出合适的诊断。

[参考文獻]

[1]  邹琳，兰建云，耿建祥，等.47例宫颈腺癌中人乳头状瘤病毒感染基因分型的研究[J].国际检验医学杂志，2013， 34（4）：393-397.

[2]  Gong L，Zhang WD，Liu XY，et al. Clonal status and clinic pathological observation of cervical minimal deviation adenocarcinoma [J]. Diagn Pathol，2010（5）：25.

[3]  Harbhajanka A，Dahoud W，Michael CW. Can we predict histological outcome of distinctive cohorts of patients with glandular cell abnormalities on ThinPrep Papanicolaou testing based on human papillomavirus status，age，and associated squamous abnormalities？ [J]. Diagn Cytopathol，2019，47（10）：1028-1036.