神经外科临床教学的困境与对策

范存刚 刘如恩

[摘要] 本文基于神經外科的专业特点，从神经外科基础理论和临床技能两大方面探讨神经外科临床教学困境。在基础理论方面，重点探讨神经解剖、神经系统查体和神经影像技术等方面的学习困境。在临床技能方面，主要探讨不断涌现的新型辅助诊断技术对初学者持续学习能力提出更高要求;十分娇嫩的神经组织和显微操作技术使术者手术操作培训周期明显延长;因颅腔和椎管腔的代偿容积有限，患者在围手术期可能会因数十毫升术区出血引发脑疝而危及生命，对神经外科医生的责任心提出更高要求;为适应神经外科显微手术操作而设计的专科器械设备与普外科等其他外科的常用工具有很大差异，需要不断学习和适应;由于神经外科手术显露范围受限，加之保护神经功能是手术操作的前提，由此提出的“先行囊内减压，再分块切除囊壁”的神经肿瘤切除原则与传统肿瘤学所倡导的“整块切除”的无瘤原则似有相悖之处。在系统分析和深入探讨上述神经外科教学所面临困境的基础上，结合作者多年来神经外科的带教经验提出相应的处理策略，以期为从事神经外科临床教学提供借鉴。

[关键词] 神经外科学;教学;神经解剖学;影像诊断学

[中图分类号] R741          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0063-04

[Abstract] Based on the characteristics of neurosurgery， this article discusses the clinical teaching dilemma of neurosurgery from the two aspects of neurosurgery， including basic theory and clinical skills. With regard to the basic theory of neurosurgery， the author focused on the learning dilemmas in neuroanatomy， neurological examination and neuroimaging technology. In terms of clinical skills in neurosurgery， the emerging auxiliary diagnostic technology places higher requirements on the continuous learning ability of beginners; the delicate neural tissue and microsurgical techniques of neurosurgery significantly extend the surgical training period for surgeons; the limited compensatory volume of the cranial cavity and spinal canal may lead to brain hernia and even endanger the life of the patient in the perioperative period due to tens of milliliters of bleeding in surgical field， necessitating higher demands on the responsibility of neurosurgeons; the specialized instruments and equipment designed for microsurgery operations of neurosurgery are significantly different from common tools used in general surgery， thereby require continuous learning and adaptation of operators; the limited surgical field exposed in neurosurgery and the premise of protection of neurological functions results in the resection principle of neural tumors of “initial intra-capsule decompression and then piece meal resection of the tumor capsule” seems to contradict the “en bloc resection” tumor-free principle of traditional oncology. Based on a systematic analysis and in-depth discussion of the above-mentioned difficulties in teaching of neurosurgery， combined with years of teaching experience in neurosurgery of the authors， the corresponding treatment strategies are proposed in order to provide reference for the clinical teaching of neurosurgery.

[Key words] Neurosurgery; Teaching; Neuroanatomy; Diagnostic imaging

神经外科是医学领域中最年轻、最复杂且最具活力的学科之一，具有专业性强、内容广泛，知识抽象、难记难懂，患者病情复杂多变，某些疾病起病隐匿、易于漏诊和误诊等特点。加之神经外科临床教学课时少，作为神经外科基础的神经解剖、神经病生理、神经电生理和神经影像等内容均较为复杂，神经外科又与神经内科、耳鼻喉科（如颅眶沟通性肿瘤、听神经瘤）、眼科（如以视力、视野障碍为主要表现的垂体瘤）、呼吸科、心血管内科、内分泌科乃至妇产科等临床学科有广泛联系，为神经外科临床教学带来极大挑战[1]。本文结合神经外科的学科特点和笔者多年临床带教经验[2-3]，系统分析和深入探讨当前神经外科临床教学所面临的困境，提出相应处理策略，以期为神经外科临床教学提供借鉴。

1 神经系统解剖复杂抽象

在系统解剖学的学习过程中，医学生普遍认为神经系统解剖最为抽象、复杂，通过文字描述和解剖图谱很难建立完整而直观的三维解剖，更难以融会贯通[4]。医学生通常在考前对神经解剖进行突击复习、机械记忆，考试结束后很快便淡忘了。在后续局部解剖的学习过程中，大部分医学院校重点学习运动、消化、呼吸等系统，几乎不涉及神经系统，使得最难掌握的神经解剖没有得到及时强化。因此，学生进入临床学习阶段时很难对神经解剖有清晰印象，给神经外科临床教学带来极大障碍。

神经解剖是神经外科、神经系统查体和神经病学的基础，解剖学、神经外科、神经病、神经诊断学授课教师应集中备课、通力合作[4]。在解剖学授课前，教师应强调神经系统解剖的复杂性，指导学生对重点和难点进行预习。在授课过程中，充分利用实体解剖图、解剖示意图、3D解剖动画和短视频等多媒体工具对重点内容进行讲解[5-6]，通过分类比较和系统归纳总结等方法对重点知识和易混淆内容进行梳理和强化。在授课结束后，立即通过考核检验学习效果，以便查漏补缺。在临床授课阶段，神经外科和神经病学授课教师应首先对相关神经解剖要点进行简要复习，在解剖基础上阐明各种疾病临床表现的缘由，使疾病与神经解剖、神经病生理、神经系统查体有机结合，加深学生对相关内容的理解和消化。

2 神经系统查体繁杂纷多

如果在基础课学习阶段没有扎实地掌握神经解剖，在临床阶段学习神经系统查体时常会觉得繁冗复杂，颇难掌握。如未及时夯实神经系统查体内容，在见习、实习时接诊患者并进行神经查体时便无从下手，难以甄别阳性体征和进行病变定位。因此，在讲授神经系统查体前，应指导学生复习神经解剖，授课时再对相关解剖进行简要梳理，进而阐述神经系统定位体征产生的缘由。此外，还可将神经系统查体操作和典型病例的阳性体征制成微视频，利用问题导向的教学方法和微信平台辅助手段等强化理解[7]。

3 神经影像技术日新月异

神经影像学诊断技术在神经外科的发展中发挥了不可替代的作用。神经外科疾病诊疗过程中，常需要多种检查方法和成像手段相结合。以临床常用的CT和MRI为例，头部CT常用的成像方式有脑窗、骨窗、增强扫描、脑池造影、灌注成像、动脉成像和静脉成像等。MRI检查的成像方式有T1加权、T2加权、增强扫描、动脉成像、静脉成像、弥散加权像、弥散张量成像、灌注加权像、磁共振波谱分析和功能磁共振成像等，有时还需要进行PET-CT、PET-MRI和脑磁图等检查[8]。神经外科疾病诊断过程中常需要根据患者病情选择多种检查方式。例如，脑动脉瘤等血管病变常需进行头颅CT、CT动脉成像、脑血管造影等检查，对造影剂过敏的患者则需检查MRI动脉成像。在临床带教时，如将上述影像学检查方法同时讲授往往会“欲速则不达”，既难记忆、理解，又易混淆。授课教师可先精炼概述常用检查方法，然后以疾病为主线、结合典型病例系统阐述选择检查方法的缘由和对疾病诊断的价值，通过典型的影像片与相应层面的神经解剖图对照，并可借助三维可视化等现代技术强化学生的理解，达到“过目不忘”之功效[9]。

4 辅助诊断技术层出不穷

除上述常用的神经影像学检查外，神经外科的辅助诊断技术还有很多，需根据患者的病情酌情选择。例如，经颅多普勒超声可用于诊断脑血管疾病，无创地实时评估脑血流动力学变化，判断颅内高压及脑死亡;经颅二维超声可用于诊断脑积水、蛛网膜囊肿、脑脓肿、脑囊虫病等颅内病变;颅内压监测能及早发现颅内高压，指导降颅压治疗，避免治疗的盲目性;神经眼科学检查可用于判断颅内肿瘤对视神经、动眼神经和视觉传导通路的影响;听力检测可用于评估听神经瘤等颅内肿瘤对听力的影响;脑电图、脑电地形图、脑磁图等可用于诊断癫痫病灶的定位;诱发电位和神经电生理监测可用于评估神经功能损伤程度和术中监测。这些辅助诊断技术对初学者有一定难度，一般不强求掌握，可在临床学习过程中结合具体患者进一步详细阐述[10]。

5 中枢和周围神经娇嫩易损

通过手术方式处理中枢（脑和脊髓）和周围（颅神经和脊神经）神经系统病变是神经外科的主要任务。由于神经组织十分娇嫩，神经外科手术操作应力求轻柔，以“稳、准、轻、快、美”的标准严格要求学员，使“显微”和“精准”的操作技术与理念贯穿教学过程的始终，并通过显微操作培训班、三维模型、虚拟现实[11]及手术训练营等方法强化显微操作能力[12]，以便在较短的时间内适应神经外科的显微操作[13]，提高手术操作的精准性，最大限度地保证患者安全。

6 神经外科患者病情瞬息骤变

脑和脊髓分别被坚硬密闭的颅腔和椎管包饶，后者为前者提供坚固保护同时，也使脑和脊髓疾病进展时的代偿空间受限。因此，可根据上述神经解剖和病生理基础向学生讲解神经外科患者病情瞬息骤变的特点。例如，头痛是全麻术后的常见并发症，也可以是颅内压增高和低颅压的常见表现，如何分析病情、甄别病因，进而及时合理的治疗至关重要。通过仔细询问头痛是否有进行性加重及其与时间和体位改变的关系，是否有呕吐、嗜睡、肢体麻木、肢体无力、癫痫等伴随症状，检查有无瞳孔大小和对光反射变化、视乳头水肿、眼睑下垂或病理性体征，观察对试验性脱水或补液治疗的效果常能明确病因，鉴别有困难者应及时检查头颅CT以明确是否有术后出血、脑梗死或脑水肿[2]。如未仔细分析而予以止痛和镇静药物治疗，患者可能会迅速发生脑疝甚至死亡。由此可见，学员应娴熟掌握神经系统疾病的病理生理特点，仔细观察病情和進行完善的神经系统查体，以便在有限的时间内条理清晰地分析病情、针对性地安排检查、进行合理地治疗，以及时挽救患者生命。

7 患者术中操作风险如履薄冰

神经外科的治疗重点是中枢和周围神经系统，是临床医学中风险最大、难度最高的学科，稍有疏忽就会造成患者偏瘫、失语、偏盲、昏迷等严重并发症，严重影响患者的生活质量甚至危及生命[1-2]。为此，不仅要强化相关理论知识和操作技能，还应有职业道德和高度责任感，在脑疝等神经外科急危重症的临床教学中通过老师的言行潜移默化地使学生感受到作为神经外科医生责任之重大，应处于随时待命状态[14]。此外，还应通过清醒麻醉下的脑功能区肿瘤切除等手术观摩使学生感受到神经外科操作的风险，使其在实习阶段充分了解神经外科的诊疗理念和操作风险，使“微创”和“精准”的操作理念贯穿临床教学的始终。

8 神经外科专用器械设备与众不同

基于神经外科以护脑守髓为主要任务，而这些神经组织又十分娇嫩，这就对神经外科的手术器械、设备、术中成像技术和监测设备提出了较高要求。加之颅脑和椎管手术的操作空间有限，使神经外科与普通外科和骨科的手术器械有显著差异，各种型号的精细双极电凝、吸引器、显微剪刀、枪状镊、神经剥离器和取瘤镊等专用器械均需仔细体会才能掌握使用技巧，具有肿瘤和血管成像功能的双荧光手术显微镜、高速钻铣系统、头架和自动牵开器、神经导航、超声吸引器、术中磁共振和脑血管造影、神经电生理监测等神经外科专用手术设备不断更新，在为神经外科手术带来便利的同时也为神经外科临床教学提出了更高要求[15]。

9 肿瘤切除无瘤原则举步维艰

沿肿瘤的解剖边界全切肿瘤是外科肿瘤学“无瘤原则”的基石，然而却难以适用于神经外科。神经肿瘤周边常有很多重要神经和血管，在有限的操作空间内难以实现肿瘤的根治性整块切除，神经肿瘤切除的原则是在保证安全的前提下“先囊内减压，再分块切除囊壁”。例如胶质瘤、垂体瘤通常质地较为柔软，在留取部分肿瘤组织送病理检查后，大部分肿瘤是通过吸引器吸除的。如果未能掌握神经肿瘤的手术原则，初学者在观摩手术常会产生困惑。

10 手术治疗各个禁区不断打破

随着与神经外科密切相关的神经影像、颅底外科、神经内镜、神经导航、电生理监测、唤醒手术、术中磁共振成像和脑血管造影、肿瘤荧光成像及血管成像等技术的飞速发展，上颈髓、脑干、丘脑、语言中枢和运动中枢等高风险部位的手术均已获得成功，曾经认为是“手术禁区”领域不断被打破。虚拟现实和增强现实技术[16]、3D打印[17]、精准放疗、靶向治疗和分子免疫治疗等新技术的应用必将开启神经外科治疗领域的新篇章。由此可见，神经外科是富有活力、朝气蓬勃的学科，通过上述内容讲解有助于激发学习神经外科的浓厚兴趣。

总之，临床教学是医学生成长为医师的关键环节，临床教学质量的优劣直接影响着医学人才的培养质量[18]。神经外科是综合性、复杂性和应用性很强的学科，也是高难度、高风险、高投入和高技术含量的学科[19-20]。神经外科专业性强、知识深奥抽象、教学课时少、见习和实习时间短，容易使学生们感到困惑，丧失学习神经外科的信心。上述教学困境和对策分析有助于激发学习神经外科的热情，在充分理解神经解剖和病理生理的基础上掌握神经外科常见病和多发病的诊治，树立“显微”和“精准”神经外科操作理念，提高神经外科教学效率、改善教学效果。

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（收稿日期：2019-11-18  本文编辑：刘明玉）