房颤合并冠心病，细数从诊断到治疗

●天津市胸科医院心血管内科主任医师

一、认识疾病的危害与诊断

1.房颤与冠心病，二者可相互影响

房颤是最常见的持续性心律失常，冠心病是冠状动脉血管狭窄或阻塞所导致的心脏病。房颤和冠心病是两个互为危险因素和互相影响的疾病。冠心病容易造成心肌缺血，引起心脏的功能尤其是收缩和舒张功能不全，这样会造成左心房的压力增大，或左心房前后负荷增大，使得左心房扩大、纤维化，从而引起房性心律失常。而房性心律失常频繁或者比较紊乱，又会造成房颤。房颤发生，会影响心肌舒张和对冠状动脉的灌注。另外，房颤往往会形成一些静脉血栓，一旦血栓脱落，可能堵塞冠状动脉，造成冠心病甚至是心肌梗死。

总之，冠心病控制不好，房颤发生率会高；而房颤控制不好，也会加重冠心病的病变程度。

2.二病合并，早期诊断很重要

有一些冠心病的病人，房颤明显。但有一些冠心病病人的房颤，如阵发性房颤，病人症状又不太明显的时候，往往容易被漏诊。对于这些病人，医生更应该注意，一旦病人有心律失常或心悸不适的症状时，可以进行长时间的心电监测，包括两天甚至一周的动态心电监测，这样房颤的检出率会更高一些。

如果不能及时检出房颤，心脏中的血液容易形成血栓，血栓脱落会造成卒中或其他一些问题。另外，快速的心室率可以造成心动过速性心肌病。因此，早期诊断房颤，尤其是阵发性房颤，把它转成窦律，是非常必要的，一方面防止血栓形成，另一方面，防止心功能不全发生。

3.二者是否合并，应这样诊断

一般而言，冠心病往往会有心绞痛或胸闷的症状，尤其与运动有关时。如果做运动心电图，会发现虽然没有症状，心电图已经有明显的缺血表现。还有一部分病人是急性冠脉综合征，不但伴有严重或频发的心绞痛，还伴有一些肌钙蛋白的增高，同时有心电图ST-T改变。

对于房颤的诊断，要做超声心动图，看左房大不大，有没有其他原因造成了房颤，有没有血栓等。除了超声心动图之外，还可以做动态心电图检查，往往能够获得阵发性房颤或紊乱性房律、频发房早的一些证据。

二、房颤合并冠心病的治疗概述

1.二病合并，常用这些药物

冠心病和房颤都是血栓性疾病。冠心病引起的是动脉血栓，而房颤近似于静脉血栓。

冠心病要控制血栓，要使用强化的抗栓药物。如果病人是急性冠脉综合征，可能需要双重抗血小板治疗。如果是急性冠脉综合征心肌梗死急性期的话，甚至还需要使用低分子肝素的抗凝治疗。

房颤，如果心率非常快，需要使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等药物减慢心率。有的病人心脏扩大，左室射血分数低，甚至可以使用洋地黄，减慢心室率，防止心动过速性的心力衰竭和心肌病。另外就是抗凝治疗。如果房颤超过48 小时，我们要进行CHA2DS2-VASc 评分。评分大于等于2 分，就要吃抗凝药物；评分是1 分时，如果病人没有缺血或出血，也建议吃新型的口服抗凝药。

建议如果有条件就吃新型的口服抗凝药。比如冠心病合并房颤，最好吃Ⅹa因子的抑制药，常用的有利伐沙班、依度沙班等，其中用的比较多的是利伐沙班，它的循证医学证据有也是最多的。

2.二者合并时，抗凝比抗血小板更重要

如果是一个急性冠脉综合征患者，做完手术支架，早期的时候抗凝和抗血小板都很重要。但是一旦过了急性期，抗凝可能会更重要。为什么呢？因为抗凝药物既有抗凝的作用，也有抗血小板的作用。而抗血小板药物对静脉血栓的作用是非常微弱的。所以，一般静脉血栓还是建议抗凝。

一般认为，对于稳定期，尤其是稳定性冠心病或急性冠脉综合征或心肌梗死稳定后，抗凝比抗血小板可能会更重要一些。

3.转换窦律与抗心律失常药的使用

使用胺碘酮或决奈达隆转变了窦律，有人用索他洛尔，个别没有冠心病的病人用心律平来维持窦律，我觉得这是可以的，也防止房颤的发生。

阵发性房颤，而且心房不是很大的话，做射频会更好，可以再吃一段时间药来维持窦律，就不用长期吃抗心律失常药了。如果没有转换窦律，房颤的病人长期吃抗凝药物是必须的，防止血栓性疾病的发生。因为血栓性疾病往往都是致残性疾病，尤其是静脉血栓，所以说抗凝还是比较重要。

三、抗凝治疗：房颤合并冠心病的治疗重点

1.抗凝治疗有助于改善预后

一方面，它可以减少卒中或者一些静脉血栓性的疾病，比如肺栓塞。对冠心病也是一样的，关于新型冠脉综合征的一些研究，都证实了使用利伐沙班2.5 毫克一日两次，甚至5 毫克一日两次，对冠心病都是比较好的，尤其对急性冠脉综合征。所以，使用凝血因子的抑制剂，既可以抗凝，抗静脉血栓，也可以抗动脉血栓，都是非常好的一个选择。而且，在做完心脏支架手术之后也是一样，一年之后单纯用抗凝治疗，既可以达到抗血小板作用，也可以达到预防房颤造成脑卒中等重要器官栓塞的作用。因此抗凝持续治疗还是必须的。

2.房颤合并冠心病，应选择合适的抗凝药

如果经济困难的话，可以选华法令。但是华法令对人体的变异性太大了，尤其是要去医院监测INR（国际标准化比值，正常值范围0.8～1.2），有的人用药量调起来是比较困难的，而且华法令受食物和药物的影响，病人的生活质量不高。

另外，就是新型口服抗凝药的选择，包括IIa 因子和Xa因子抑制剂。如果是冠心病，我觉得Xa因子抑制剂比IIa因子抑制剂更好一些，相关的证据会更多一些，这也是我倾向于Xa因子抑制剂的原因。所以说，在抗凝治疗时，一旦合并冠心病和房颤，如果病人经济条件允许，或者是老年病人容易出血，推荐首先选用Xa因子抑制剂，比如利伐沙班、阿哌沙班等。如果得不到这些药物，可以再去吃华法令或IIa 因子抑制剂，如达比加群。

3.相比华法令，新型口服抗凝药更有优势

新型口服抗凝药的抗栓作用不劣于华法令，同时它的出血风险要低于华法令，这也是它的重点。以利伐沙班为例，相比华法令，它的优势很多。首先，如果确实发现有血栓，华法令在吃的时候，先必须要合用低分子肝素。第二，药物和食物对华法令的干扰特别大，病人有可能会出血或者形成血栓，所以就要求病人的饮食必须要固定。如果你需要进行药物调整，不管是华法令，还是其他同服的药物的调整，都要去测INR。这样一来，病人生活质量就不好。新型口服抗凝药，比如说利伐沙班，就完全没有这种顾虑。如果单独吃，它会在很短时间内起到抗凝作用，也不需要与肝素进行合用。另外，它和其他药物合用的相互影响也比较少。这样可以对整个药物起到最大的抗凝作用。