临床医学专业双三段式考核模式实施效果分析

王晓辰，雒保军，路成吉，李德力

1.新乡医学院管理学院，河南新乡 453003；2.新乡医学院，河南新乡 453003；3.新乡医学院三全学院，河南新乡 453003；4.新乡学院，河南新乡 453003

医学院校培养的毕业生质量很大程度上体现了医学院校的教学质量。临床技能作为医学生必须掌握的基本技能，充分体现了医学生的培养质量。而医学生临床能力的培养和评价，需要医学院校有系统规范的教学和考核体系来帮助实现[1]。 学校在医学生临床能力培养过程中发现学生存在医学基础知识掌握不牢、不善于归纳分析、思维局限、动手操作能力差等问题，这就需要医学院校探索更为全面的临床能力考核方式来辅助教学，同时多维度全面考核医学生临床能力。鉴于此，学校以国家执业医师资格考试为导向，以改革医学考核模式为切入点，结合学生实际，灵活运用OSCE 考核，提出“理论+实践”双三段式考核模式，在学生三、四、五年级3 个阶段分别进行针对性理论考核和实践考核，以期以考促学、以考促教，进一步提升学校医学人才培养质量。

1 研究应用与实施

1.1 组织管理

考核由学校教务部总体负责，制定考试原则、计划和执行方案；教务部教学科、实习科和临床学院组成考核小组，主要负责：确定考核方案和内容、遴选考核组专家和教师、组织统一培训、监督考核全过程及批改统计分析考核成绩等。

1.2 三段式考核的考试形式及内容设计

学校传统临床技能考核采取“中期考核+毕业考核”的方式，即学生在实习期间进行一次实习中技能操作考核，毕业前进行一次毕业理论考核和技能考核。双三段式考核分为理论三段式考核和技能三段式考核，理论三段式考核主要考察医学基础知识掌握情况，内容包括基础理论、临床理论和临床能力综合三部分；技能三段式考核主要考察操作能力，包括见习前、实习前和毕业前技能考核三部分。 考核形式结合目前我国执业医师考试，理论考核采取笔试形式，实践技能考核采取笔试+技能操作+计算机考试的考核形式。

1.2.1 理论部分考核 理论考核分为三阶段进行。第一阶段为基础阶段综合考试，在第1 学期期末进行，考试内容主要涉及人体解剖学、生理学、病理学等医学基础课程；第二阶段为临床阶段综合考试，在第4 学期期末进行，考试内容以内外妇儿等临床课程为主；第三阶段为毕业综合考试，在第6 学期期末进行，考试内容综合医学基础、临床及预防医学、医学人文等内容[2]。

1.2.2 技能部分考核 技能考核也分为三阶段进行，第一阶段考核为实习前考核，在第4 学期期末、学生进入临床科室实习前进行，主要考核学生在校期间诊断学、外科学总论、临床医学综合等桥梁课程所学技能；第二阶段考核为实习中考核，考试时间为实习期间各科室出科前1 周，主要考核病历书写、该科室常见疾病病例分析、病史采集和常规操作；第三阶段考核为实习后考核，以客观结构化临床考试（Objective structured clinical examination，OSCE）的形式在第6 学期期末学生毕业离校前进行，主要考核学生的临床综合技能掌握情况，主要包括病史采集和病历分析、体格检查、基本技能操作、辅助检查判读[2-4]。

1.3 统计方法

以2016 级专升本临床医学专业学生为研究对象，随机抽取四个班学生，其中两个班70 名为对照组，两个班69 名为实验组，对照组采用传统技能考核模式，实验组采用双三段式考核模式。 运用SPSS 25.0 统计学对两组学生毕业技能考核成绩、理论考核成绩及总成绩差异性进行统计分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 实验结果分析

2.1 毕业考核成绩

实验组、对照组学生理论考核成绩比较、技能考核成绩及总成绩（均按百分制计）均符合正态分布，实验组理论成绩、技能成绩及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实验组与对照组学生考核成绩比较[（±s），分]

表1 实验组与对照组学生考核成绩比较[（±s），分]

组别理论成绩技能成绩 总成绩实验组（n=69）对照组（n=70）t 值P 值75.10±9.04 71.94±9.58-1.99 0.04 73.36±7.56 70.89±7.07-1.98 0.04 74.58±8.41 71.63±7.18-2.23 0.03

2.2 考核总成绩分布

实验组总成绩70～89 分段人数较多，对照组总成绩60～79 分段人数较多，实验组学生成绩优于对照组学生成绩，差异有统计学意义（Z=10.03，P=0.018＜0.05），见表2。

3 讨论

学校在临床技能培训和考核过程中发现，医学生培养过程中存在一些问题，如：①临床技能培训和考核侧重由学生所在实习医院来制定，毕业考核由学校教学管理部门组织，二者能在一定程度上帮助掌握学生的学习和技能操作情况，但形式较为单一，且无法有机结合。②学生对医学基础理论知识的学习不够重视，没有牢固的理论基础，导致不能将所学知识形成结构网，临床思维能力较差[5]。③传统的医学教育理论专业知识的讲解，轻实践教学，导致学生临床技能训练缺乏[6]。三段式考核较好地解决了以上问题，实施效果较为理想。

3.1 临床技能考核改革更加适应形成性评价的要求，有利于加强过程管理

在实施双三段式技能考核改革之前，考核集中在学期末和实习结束后，学生很大程度上只关注是否能够顺利通过考试。双三段式的考核发生在学生学业进行期间，更加关注过程，能够提示学校及时发现教学过程中存在的问题，调整教学方法；同时，也督促授课教师主动适应新的教学和考核模式，注意扩大知识视野，提高有效分析解决问题的能力[7]；此外，帮助建立学生的主导地位，从而激发学习兴趣，帮助学生在平时的学习中主动发现知识掌握的薄弱环节，从而进行有重点、有目的的学习，也督促学生更加注重临床技能操作能力的训练[8]。此外，该种考核模式也符合医学教育的一般规律和形成性评价的一般步骤，能够实时、动态反映学生的学习情况，更加全面和客观。

表2 实验组与对照组考核总成绩分布区间比较[n（%）]

3.2 临床技能考核评价工作得到进一步规范

双三段式考核改革的关键在于命题，考核方案的设计在每一阶段的考试中坚持理论和实践并重的原则，注重医学理论知识和实践操作紧密结合[9]。首先，双三段式考核的内容更加全面。以前的医学毕业生质量评估主要参考学生笔试成绩，考试的内容局限于书本理论知识，学生只需背诵即可，成绩无法真正体现学生的临床操作能力，更无法反映学生的医学综合能力。改革后的考核更加注重学生临床思维和诊疗技能的考核，将综合笔试与临床技能分开计分，有侧重点地考核相应程度的知识技能。其次，评分标准进一步统一、量化。 三段式考核模式中，理论考核全部为选择题，读卡机统一阅卷打分，保证了成绩的客观公平；技能考核前对所有监考教师进行统一培训，并对每一站操作的评分标准进行细化，尽可能限制教师随意打分的行为，从而保障考核的普适性和成绩的客观性。

3.3 双三段式考核模式的实施帮助学生及早适应国家执业医师考试模式

通过国家执业医师考试是医师取得执业注册资格、成为临床医生的前提条件，这是《中华人民共和国执业医师法》中的明确规定，医学院校的培养方案和培养目标应以此为标准[10]。 目前，该校正在实施的双三段式考核模式正是在充分学习国家执业医师考试模式基础上进行的一种尝试性并轨，以期通过此种方式，帮助学生提前适应国家执业医师考试。实践证明，三段式考核模式符合医学生教育及医师成长的规律，规范了各阶段的教育教学内容，并对教育成果进行阶段性检验。

综上所述，学生在双三段式这一不断考核的过程中反复练习、反思和总结，能够从中很好地培养综合分析、解决问题的能力， 有助于学生临床思维能力的形成和锻炼；此外，这一考核模式充分尊重教学一般规律，在教学活动进行过程中随时发现不合理之处， 实时反馈考核结果，帮助学校和教学单位有针对性地调整和改进，不断改进和完善教学方法。 由此可见，双三段式考核的可行性较强，充分发挥了以考促学、以考促教的作用，对学生的知识掌握情况能够进行较为全面、客观的评估，同时也对教学改革和毕业生质量评估工作起到了极大的推动作用。