滋肾理肝汤联合盐酸帕罗西汀片治疗脑卒中后抑郁35例*

赵剑锋，崔春凤，郜旭娜，朱青霞

(漯河市第二人民医院，河南 漯河 462000)

脑卒中后抑郁又叫做“中风后抑郁”，同时存在中风和郁证表现。抑郁是中风较为严重的并发症之一，属于心境障碍性疾病范畴，既有躯体症状又有精神心理症状，患者丧失信心，持续情绪低落，不积极配合康复，甚至有自杀念头，危害较大。目前，西医治疗以抗抑郁为主，起效慢，依赖性强，副作用大，价格昂贵。在西药基础上运用中药以减毒增效、改善脑功能是当前中医药研究的热点之一[1]。笔者认为脑卒中基本病机是肝肾阴虚，郁证基本病机是气机郁滞，治疗必须针对中风与郁证病机同时进行，据此自拟滋肾理肝汤，滋肾与理肝并举，中风和郁证同治。2016年1月—2019年6月，笔者采用滋肾理肝汤联合盐酸帕罗西汀片治疗脑卒中后抑郁35例，总结报道如下。

1 一般资料

选择漯河市第二人民医院收治的脑卒中后抑郁患者70例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组35例，其中男21例，女14例；年龄46～75岁，平均(60.52±14.27)岁；受教育程度为小学及以下7例，中学9例，大学16例，研究生及以上学历3例；抑郁严重程度为轻度11例，中度24例。对照组35例，其中男19例，女16例；年龄45～75岁，平均(59.78±15.16)岁；受教育程度为小学及以下7例，中学9例，大学16例，研究生及以上学历3例；抑郁严重程度为轻度11例，中度24例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”[2]中脑梗死的诊断标准，以及《中国精神疾病分类与诊断标准(第三版)》[3]中抑郁症的诊断标准。

2.2 中医诊断标准

按照“中风病中医诊断疗效评定标准”[4]和《中医内科学》[5]相关诊断标准。

2.3 中医辨证标准

肾虚肝郁型：神情抑郁，腰膝酸软，烦躁，思维迟缓，疲乏无力，面色晦暗，畏寒，小便清长，短气，胸胁胀满，太息，胸闷，舌质淡或暗，脉沉细或沉弦。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合中西医诊断标准；②中医辨证为肾虚肝郁型；③神志清楚，意识正常，查体配合，无躁狂等精神障碍；④脑梗死后2周～6个月发生抑郁；⑤汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[6]总分>8分～<24分；⑥患者及家属知情同意。

3.2 排除病例标准

①不符合病例选择标准及纳入病例标准者；②卒中前即处于抑郁状态者；③存在意识、认知、言语障碍者；④合并心力衰竭、呼吸衰竭及肝肾功能不全等疾病者；⑤治疗前1个月参与其他研究项目者；⑥对草药过敏或不能耐受服用中药者。

4 治疗方法

两组均采用脑梗死基础治疗，按照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”[2]相关治疗方案，给予抗血小板聚集、控制血脂、稳定斑块、抗自由基、改善循环等治疗。合并高血压、糖尿病、冠心病者，给予调整血压、调整血糖、保护心肌等对症治疗，同时给予营养支持、适当锻炼指导等。

对照组给予盐酸帕罗西汀片(由中美天津史克制药有限公司生产，批号16030410，20 mg/片)，1片/次,1次/d，口服。

治疗组在对照组治疗基础上加用滋肾理肝汤，药物组成：熟地黄30 g，山药20 g，枸杞子20 g，柴胡12 g，陈皮12 g，香附10 g，郁金10 g，白芍20 g，当归10 g，桃仁10 g，刺五加20 g，怀牛膝30 g。以上药物均采用配方颗粒，1剂/d，2次/d，早晚饭后冲服。

两组均以2周为1个疗程，治疗4个疗程后判定疗效。

5 观测指标

①临床疗效。②神经功能缺损程度：按照美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]进行评分，包括意识水平、面瘫、肢体、感觉、语言等，总分0～42分，得分越低表示神经功能恢复越好。③日常生活能力：按照日常生活活动能力量表(ADL)[8]进行评分，包括吃饭、穿衣、上下楼梯等，总分0～100分，得分越高表示生活能力越好。④抑郁程度：按照汉密尔顿抑郁量表评分(HAMD)[6]进行评分，<7分为正常，7～17分为可能存在抑郁，18～24分为存在抑郁，>24分为严重抑郁。⑤用药安全性。

6 疗效判定标准

按照《中风病中医诊断疗效评定标准》[4]。治愈：精神状态如常人，抑郁症状全部消失，HAMD评分≤7分，且HAMD减分率≥75%。显效：精神状态明显改善，抑郁症状明显减轻， HAMD减分率为 50%～<75%。有效：抑郁症状有所减轻，日常生活能力一般，HAMD减分率为25%～<50%。无效：抑郁症状无改善或加重，日常生活能力较差，HAMD减分率<25%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.77，P<0.01，差异有统计学意义。

表1 两组脑卒中后抑郁患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后HAMD 评分对比

见表2。

表2 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后HAMD 评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8.3 两组治疗前后NIHSS评分对比

见表3。

表3 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后NIHSS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8.4 两组治疗前后ADL 评分对比

见表4。

表4 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后ADL评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8.5 两组药物安全性对比

两组治疗期间均未发现明显不适，治疗后血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图指标均正常，提示该药安全可靠。

9 讨 论

卒中后抑郁是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣丧失为主要特征的情感障碍综合征症状，常伴有躯体症状和心理症状。卒中后抑郁是卒中后常见并发症，与卒中不良预后相关，可导致住院时间延长、神经功能恢复障碍、独立生活能力丧失，甚至导致死亡率升高。卒中后抑郁的发病机制很复杂：一方面，多数研究认为人类优势半球与抑郁症状的发生明显相关；另一方面，有研究认为是由于患者生活能力降低，社会和经济环境发生改变，导致患者心里应激障碍。

卒中后抑郁的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要依赖抗抑郁药物，其作用机制在于增加突触间隙内5-HT和NE水平而发挥作用，一线抗抑郁药物主要有舍曲林、帕罗西汀、文拉法辛、米氮平、阿米替林等。由于抗抑郁药物的作用机制，该类药物在运用过程中均会出现失眠/嗜睡、头晕、胃肠道反应、肝毒性和自主神经功能障碍等不良反应[9]，影响患者用药依从性；此外，抗抑郁药起效较慢，维持治疗时间长，许多人不能坚持服药，影响药物治疗效果，若骤然停药可引起撤药综合征。非药物治疗包括物理治疗、心理治疗和康复治疗，对于症状较轻且不伴有认知和交流障碍的患者有效，对于症状较重患者应联合药物治疗。

近年来，中医学在卒中后抑郁的治疗方面取得了很大进展。中医学认为：此病的基本病机为久病积损，正虚邪胜，脏腑功能失调，阴阳偏胜，气血逆乱犯脑所致，其中肝肾阴虚、气血亏少是致病之本，风火痰瘀为发病之标；急性期以实邪上犯于脑为主，治疗以息风、清火、豁痰、通络、开窍为主，恢复期病机乃肝肾亏虚、气虚络瘀，治疗以滋肾养肝、益气通络为主。抑郁在中医学中辨为“郁证”，病因为脏腑虚弱、情志内伤导致肝气郁结；基本病机为肝失疏泄、脾失健运、心无所养，病初以痰气郁结为主，久病可见痰湿内聚、气郁化火、阴虚火旺之证；治疗以疏肝解郁、调畅气机为主，可兼以化痰利湿、滋养心肾。卒中后抑郁多为虚证，以肾虚肝郁兼脉络瘀阻、气机不畅为主，治疗以滋肾理肝、活血通络、调畅气机为主。

中医治疗卒中后抑郁具有疗效肯定、依从性好的优点。郭娜等[10]研究发现：在氟西汀治疗基础上加用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑梗死后抑郁，效果明显。赵宾彦等[11]采用疏肝解郁活血通腑法治疗中风后抑郁，同样效果显著。由此可知，补肾疏肝、理气活血类药物复方制剂对卒中后抑郁有确切疗效。

滋肾理肝汤方中熟地黄滋补肝肾；柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁；山药、枸杞子健脾固肾，养肝益精；白芍、当归养血和血，入肝经，可补肝体，助肝用，加强滋肾柔肝之效；陈皮、香附、郁金为气分药，入肝经，助柴胡疏肝理气，通畅三焦；桃仁、刺五加为血分药，破血行滞，以去中风后气滞血瘀之兼证；牛膝补肝肾，合熟地黄、枸杞子、山药可增强滋肾养肝之用，其性下行，与柴胡升散之气，使全身气机升降有司。诸药合用，滋肾与理肝并举,中风和郁证同治，故获良效。现代药理实验证实：柴胡类疏肝解郁方剂如柴胡疏肝散[12]、丹栀逍遥散等可调节下丘脑-垂体-肾上腺轴活性，提高5-HT、NE和DA含量，降低谷氨酸表达；活血类复方制剂如血府逐瘀汤、当归芍药散等可提高实验大鼠脑内胺类神经递质活性[13]。药理研究证实：熟地黄提取物可抑制大鼠HPA轴过度兴奋，提高脑源性神经营养因子(BDNF)活性，增加BDNF表达，下调COX-2活性表达[14]；芍药提取物可增加模型鼠海马区及前额叶皮质BDNF表达[15]；刺五加可增加模型鼠脑组织单胺类神经递质含量，上调cAMP反应元件结合蛋白水平[16]；柴胡提取物可促进BDNF mRNA表达以减少神经元凋亡，降低脑组织中前额叶5-HT和DA含量[17]；香附、陈皮、郁金等理气类药物可增加实验动物额叶皮质、海马区5-HT、NE含量，调节HPA轴活性。

本研究结果表明：滋肾理肝汤联合盐酸帕罗西汀片治疗脑卒中后抑郁有较好疗效，可改善神经功能缺损和抑郁程度，提高患者日常生活能力。