“以学生为中心”的“形成性评价”在中医学专业《金匮要略》大班教学中的探索与思考*

河北中医学院

班光国 葛美娜 苏佳硕 丁跃玲 李永民(石家庄 050200)

提要 “以学生为中心”的“形成性评价”的教育理念已经成为高等学校本科教育的主流。但大班教学影响了其实效性的发挥，导致教育关照度降低，直接影响着教学目标的实现程度。笔者以中医学专业《金匮要略》教学实践为例，按照学习风格将学生进行分组，因材施教，为增强“评价”的实效性进行了探索与思考。

近几年，在教育部高等学校中医学类专业教学指导委员会的大力推进下，“以学生为中心”的教育理念渐渐深入人心，“形成性评价”也得到了推广，其科学性与实效性逐渐得到了验证。笔者从《金匮要略》教学实践中发现大班教学影响了“以学生为中心”的“形成性评价”(以下简称“评价”)的实效性，故结合自身从事专业学科特点进行了探索与思考，撰文如下，与同道共商。

1 “评价”的内涵

“以学生为中心”的教学理念(卡尔·罗杰斯)强调学生为课堂的主体，教师为学习的指导者；学生学习时间增加，教师讲授时间减少；教学方法由单一讲授转变为多种方法相结合；评价方式由终结性评价改为过程性评价，[1]即形成性评价。形成性评价，即对学生日常学习过程中的表现、所取得的成绩以及所反映出的情感、态度、策略等多方面的发展所做出的评价，是基于对学生学习全过程的持续观察、记录、反思而做出的发展性评价。[2]较为公认的中医高等教育背景下的形成性评价是指师生双向的评价活动，以培养学生学习能力、创新能力与中医临床实践能力为主线，及时采集教与学过程中全部有价值的信息，及时反馈学生“学”与教师“教”的状况，师生共同反思与改进的过程。[3]

2 “评价”遇到的现实问题

“评价”注重每一位学生的学习成果，亦注重教师教法的调整与改进。目前相当比例的中医院校采取大班授课，我校也不例外。班级规模除了少数个别培养方向因招生规模的限制为30人外，其他班级至少100人，有的班级达到160人，导致教育关照度降低，直接影响着教学目标的实现程度。具体表现为：(1)课堂教学中许多环节不易组织，在进行对话交流时，总有一部分学生不能参与其中，使得教学活动进展缓慢，效率低，[4]而且占用时间长，与课堂教学时间缩短、总课时数减少的现实形成比较大的矛盾。(2)学生水平不一，教师个别指导机会少，不利于教师及时把握每个学生的情况，特别是对个别有困难或性格内向的学生而言，有照顾不周之感，更容易造成学生间的两极分化。(3)学生人数多，兴趣爱好、个性特点各不相同，以考试为主的评价方式使学生的个性差异性、主观能动性都受到了制约，严重影响了学生学习的积极性，使部分学生丧失了学习的自信心和兴趣。[4](4)班额太大，平行班又多，教师需要对每一位学生进行学情分析，并统计学生的各项资料，发现学生的个体差异，对学生的学习情况和表现进行记录[4]等等让每一位学生都得到老师教学关照的形成性评价方式让老师不堪重负，占用了大量科研、临床、生活的时间。有鉴于此，很多老师不得不仍然采取传统的教学模式。有部分老师为了贯彻“评价”的教学理念，给学校提出了将大班分为30人小班的建议。笔者认为，分成小班后，班级数量会呈3～5倍的增加，教师的授课学时也会翻倍，增加了工作量，占用了大量时间，挤占了科研、临床等工作。解决办法就是继续招聘或引进新教师以补缺，这就需要大量的人力与财力，短时间内很难实现。

3 探索与思考

3.1 缘起

起初，笔者的观点与其他教师相同，感觉在大班中教学很难实现“评价”的效果，但仍试着实行，发现课堂效果并没有像预想的那样满意。虽然课堂一直注重互动式、启发式、探究式教学等教学方法，仍有不少学生对提问、课堂讲解、随堂测验、课堂小结等过程中或抬头但没有反应，或不抬头。每次授课能够互动的学生占比大约50%，而且基本上比较稳定，真正特别积极互动的学生占比大约30%。这种情况令人百思不得其解，主观上认为可能学生对中医专业不感兴趣。在期中、期末、学生跟诊过程教学情况反馈中得到的一些信息而豁然开朗。

3.2 学生反馈的情况

学生反馈较为突出的是由于学习风格的不同，对教师统一的教学方式反应即不相同，真正对中医专业不感兴趣的学生占极少数。由此可见，前期的学情分析主要从学习态度、知识结构、学习特点、培养要求等4个方面进行分析，忽略了学生不同的学习风格方面的情况，导致了尴尬情况的发生。

3.3 学习风格及其分类

学习风格这一概念最早由美国学者哈伯特·塞伦(Herbert Thelen)于1954年提出。美国社会心理学家、教育家大卫库伯(David Kolb)经过研究认为，学生的学习风格存在个体差异，不同学生偏爱的信息加工方式不同，基于此，他将学习风格分为4类：发散型、聚集型、适应型和同化型。⑴发散型学习风格的学生对世界有着非常敏锐的触角和丰富的想象力，能够学习情景中大量感性材料；归纳推理能力比较强；偏爱与人交流的学习方式。⑵聚集型学习风格的学生喜欢思考问题，善于处理和加工感性材料；热衷于将理论付诸实践；偏爱技术操作型的任务和问题；社会性较弱，不擅长处理人际关系。⑶适应型学习风格的学生喜欢亲自检验论证所学理论；情绪情感体验丰富；不擅长抽象概括和逻辑分析；喜欢与他人合作完成任务，喜欢尝试不同方法。⑷同化型学习风格的学生对理论更感兴趣，喜欢对知识进行学习与梳理；喜欢独立思考问题；不善于与人相处；善于发现多种问题解决的方式，丰富观察问题的视角。[5]

3.4 对学生学习风格的调查结果

通过让学生自行书写学习风格的方式进行调查，发现学生有以下6种情况：⑴专注于课堂讲解，而且能够跟上老师的授课思路与节奏，能够及时对老师所提出的问题进行积极思考并作出回应。⑵热衷集体讨论，尤其适合教师组织课堂讨论或课下讨论作业，能够在讨论中将自己不太成熟、连贯的思路变得成熟连贯起来，从而形成了自己的理解。⑶倾向安静学习，愿意独处一隅静心思考。⑷善于课后整理笔记，在认真听课过程中，也能基本跟得上老师的授课思路与节奏，能够将老师的教学思维导图做一记录，但是课堂上很难对老师的提问及时作出回应，在其他同学表示理解时，自己仍然一头雾水，但是在课下整理笔记过程中，能够根据笔记中的思维导图提示点，通过重温教材与自主思考，也能将老师授课的精髓理解到位。⑸积极主动，将所学理论联系实践的欲望比较强。⑹侧重于对理论精髓的探索与思考，理论联系实践方面相对欠缺。

将以上调查结果与上述学习风格理论进行对比发现，⑴⑵属于发散型，⑶⑷⑹属于同化型，⑸属于聚集型。至于适应型，学生的6种学习风格均不能与之完全对应，而是与发散型、聚集型有部分交叉，故在后面分组时不再涉及。

3.5 分组

为了便于“评价”，参考前期调查结果，按照规模适当、层次相当、学习风格相似的原则将学生进行分组，具体分为3组，即发散型、同化型、聚集型，以便于学习效果的提升、学习成果的产生以及学习能力的提高。

3.6 “评价”的具体操作举例——以《金匮要略》教学为例

3.6.1 课堂提问表现：课堂提问包括授课过程中教师采用互动式、启发式、探究式教学方法提出问题，随堂测验与课堂小结3种情况。

3.6.1.1 “发散型”是课堂气氛活跃的主要因素和核心力量：对于这类型学生，老师更要善于提出具有逻辑性和难度渐进性的问题，以培养学生中医思维能力。对于回答问题正确的学生，要及时给与赞美和表扬，而且计入平时成绩。最重要是要将学生解决问题的方法进行分析与总结，并向全班其他学生推广，达到教学效益的最大化与教学成果的延续性，为学生未来发展提供核心竞争力。对于回答错误的学生，不要简单粗暴地予以否定，而应该与大家共同分析回答错误的原因，如果是基础知识掌握不牢固，就要强调平时及时复习巩固基础知识理论的重要性；如果是分析方法或思维方法有偏差，则要即时进行纠正，提醒错误之处，并强调运用错误思维方法可能给日后带来更大的错误甚至医疗事故埋下伏笔，则一定要避免，且亦通过加分对其主动参与课堂进行奖励，但分值为回答正确者一半。例如，在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》肺痿病病机与主证的学习过程中依次提出如下问题：⑴肺阴虚火旺咳喘痰的临床特点是什么？如果学生的回答是干咳少痰甚至无痰，教师则给予及时表扬，并提醒不能回答的同学要及时复习基础理论知识，以学以致用，并为学生加上1分，因为这个问题属于记忆层面。然后问题难度进一步加深，提出第2个问题：⑵为什么会干咳少痰甚至无痰呢？如果学生能够回答，因为肺中阴津不足，虚火灼津成痰自然减少，甚至不能成痰。则为学生加上2分，而且给予褒奖。因为这个问题属于理解层面。问题难度进一步加深，提出第3个问题：⑶为什么肺痿肺阴虚火旺型为何稠痰量多呢？如果学生的回答是肺主通调水道，虽然肺本身阴虚火旺，但津液从“脾气散精，上归于肺”以后，肺宣发肃降失职进而导致通调水道失职，津液不能通过宣发肃降向体表、体内输送，不能“下输膀胱”，大量津液停于肺内，受虚火熏灼而成稠痰。则为这名学生加上3分，因为他(她)将中医基础理论中“肺主通调水道”功能灵活运用于解决新的理论问题，属于学以致用。进一步加大难度，最后提出第4个问题：⑷从中西医结合角度看，支气管扩张与肺间质纤维化多属中医肺痿范畴，两个病都属于疑难重病，西医只能对症治疗，从中医角度进行分析，为何肺痿病如此之严重呢？如果学生能够回答，因为输送到肺的津液需要通过宣发肃降输送到体表、体内为其他脏腑形骸提供滋润濡养，而一旦化成痰排出，脏腑形骸就处在失养的状态，导致虽然病位在肺，但影响到全身，所以病情比较严重。则为学生加上5分，因为这个问题属于综合应用高阶能力层面，说明学生已经能够将中医基础理论融会贯通。如果学生回答不全面，甚至回答不出来，就要从中医基础理论入手进行层层深入讲解，引导学生深入理解，并强调解决问题的方法，为学生自主学习奠定坚实的基础，突出强调了“以学生为中心”的“形成性评价”的实效性。

3.6.1.2 “同化型”多属于不抬头学生：对于这类型学生，要顺其自然，但为了检验其学习成果，采用课后作业(课后习题、小论文)的形式，通过作业完成的具体情况对其进行评价与反馈，根据反馈结果进行教与学内容、方式的改进，并计入平时成绩。例如，在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证治第十八》关于痈的病机的学习后，为了让学生能够及时复习理解消化，留课后作业如下：请同学们将课上关于痈肿发病过程及其机理的讲解内容进行总结，结合思维导图，撰写小论文。根据学生论文质量对学生课堂听课效果进行测量与评价，根据具体情况对教与学的过程进行调整。

3.6.2 协作学习表现：分组的方法最有利于协作学习。协作学习是由学习者组成1个群体，互相帮助，共同学习，通过协商与辩论，加深对问题认识的学习方法。包括课上协作与课下协作2种。课上协作分为临时发起与提前预留问题2种。临时发起属于头脑风暴的方法，激发学生的发散思维。提前预留则是在课下协作的基础上发起，往往经过了深思熟虑，其讨论效果较佳。课上协作以讨论课的形式开展，或在授课过程利用一段时间进行。

课上协作主要依托“发散型”学生进行，不但可以达到头脑风暴的效果，锻炼思维的敏捷性，检验思维方法的科学性，而且为“同化型”学生提供了学习的内容与思路。课下协作主要依托“同化型”学生进行，可以形成比较成熟、逻辑性强的总结性作业与小论文，以学习成果为标志，为“快热型”学生提供知识支持。课上讨论课依托“动作型”开展。例如，在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》狐惑病的学习过程中，从狐惑病主方甘草泻心汤入手进行讲解后，学生基本上掌握了该病的主证主方。在此基础上给学生提出问题：在中医临床实践过程中，是否只要辨病属于狐惑病就都可以用甘草泻心汤进行治疗呢？在学生进行思考的同时，通过狐惑病“湿热虫毒，上蒸下注”的病机，启发学生从湿热产生之源进行探索，通过小组讨论对狐惑病进行辨证分型论治的探索。通过学生作业完成情况，对学生协作学习的效果进行评价。然后在此基础上组织“动作型”学生对狐惑病可能辨证分型论治进行讨论，发现亮点，找出问题，互为补充，共同提高。

3.6.3 临床跟诊表现：根据“聚集型”(包括部分适应型)的学生的学习特点，通过安排临床跟诊进行考查。鉴于中医门诊空间的限制，我们优先考虑有跟诊意愿中属“聚集型”的学生。其他学生可根据实际情况安排相应的实训课程。在面对真实患者的情况下，老师首先对患者进行望闻问切四诊，然后进行辨证论治。具体流程：⑴望诊。按照老师经验，通过望神、望面色、望舌质舌苔等可以对患者可能的病机进行初步诊断。⑵问诊。然后通过提问患者问题，对望诊的诊断结果进行初步验证。⑶切诊。首先是切脉。脉诊是反映患者真实病机情况的主要手段，通过脉诊得出患者确切的或可能的病机，然后按照病机推断患者最有可能的临床表现，然后或通过直接问诊了解患者当前的临床表现，或通过有针对性的问诊对之前推断进行验证。其次，根据脉证的情况确定是否进行切诊，即切按全身与病证相关的部位。⑷闻诊。在与患者交流的过程中，注意调动嗅觉闻患者身上的气味、叙述病情时口中发出的气味等，调动听觉听患者叙述病情的语声、咳喘的声音、肠鸣的声音等及通过听诊器等工具听到的呼吸、心跳、腹部肠鸣等情况。最后综合分析，首先辨清中医病名，然后辨清中医病机，进而处方用药，服药方法及注意事项等。

在整个流程中，注意让这部分学生将四诊过程与老师的四诊的过程交叉进行，当老师对病机胸有成竹之时，通过对学生进行提问，即采取让学生先诊治的方法，检验学生对已学知识的掌握及应用情况，给予即时的讲解与启发，让学生能够实时检验自己学习应用的情况，对自己平时的学习进行及时的调整，以保证临床跟诊的实效性，进而将从临床实践中得到的知识、能力反哺自己的理论学习，弥补理论方面理解的不足，达到相互促进的目的。

例如，患者就诊之时，其面色偏黑，舌质淡胖齿痕苔薄白水润，水饮停滞可能性大；其脉沉紧，可能为水饮，而且右寸、关及寸关之间弦紧，可以看出应该中焦与上焦之间的膈的部位有水饮内停。患者叙述：从心下至膻中痞塞感突出1月余。每隔3～4日自行腹泻2次，痞塞感消失，3日后痞塞如初。食欲较差，睡眠可，小便可。由此病例，询问学生辨证论治结果，根据学生回答情况进行评价。然后给出老师的辨证论治结果，并给出辨证依据。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》第24条曰：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”然后按照条文所述为学生讲解本患者的诊治经过，让学生对条文论述从临床角度有一个全新的认识。患者基本是按照条文论述所得，不同之处是未经误治，通过自身正气积蓄力量抗邪外出，通过腹泻排出部分水饮使痞塞暂时缓解的效果，说明患者正气不甚虚，然后根据患者复诊之时所述痞塞消失之疗效佐证辨证论治的正确性，医圣张仲景之经典所论“诚非虚语”，“不余欺也”，让学生真真正正感受到学习经典经方的着实之处，激发学习学好经典经方的信心，树立为人民健康服务的雄心壮志。

笔者还根据以上分组“评价”的具体情况，制作了形成性评价成绩表格(见表1)，分值占40分，与终结性评价(期末考试占60分)共同形成完整的教学测量与评价闭环。

表1 学生形成性评价记录表
学生姓名： 所在组别： 评价日期：

评价项目评价成绩得分率/%出勤情况(5分)课堂表现(15分)协作学习(10分)临床跟诊(10分)

表格说明：

出勤情况：按照学生缺勤学时数占总学时数的比例进行评价，采用减分制。

课堂表现：根据学生不同类型进行评价，“发散型”根据回答问题的具体情况进行加分，“同化型”根据课后作业的完成情况进行加分，采用给分制。

协作学习：根据问题讨论的实效性与科学性进行评分，通过小组讨论后形成的作业的完成程度加分，采用给分制。

临床跟诊：根据学生门诊辨证论治的操作过程，回答问题的准确程度，以及临床跟诊之后的心得体会适当加分，采取给分制。

4 小结

综上所述，通过合理分组的方法，将大班分解成几组不同风格的协作小组，教师根据所分组的类别因材施教，让每一组都能很好地发挥自己的特长，优势互补，使成果导向教育(OBE)有效开展。希望我们在《金匮要略》教学中的探索与思考能给同道一点启示，同时也将具体“评价”后的效果及时总结报告。