自拟祛斑汤联合针刺治疗女性黄褐斑的临床研究

河北中医学院第一附属医院皮肤科

关书文 王根会(石家庄 050011)

提要 目的：基于黄褐斑“活血化瘀”这一贯彻始终的治法，将疏肝理气的治则与之相融合，以“疏肝化瘀”为大法自拟祛斑汤并联合针刺疗法来治疗女性黄褐斑。方法：将门诊上收集的60例黄褐斑的患者分2组。其中对照组给予氢醌霜外用治疗，试验组在此基础上加用自拟祛斑汤联合针刺疗法。观察2组在有效率、黄褐斑面积和严重指数评分(MASI)、血清中超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)水平变化方面的差异。结果：试验组在有效率、MASI评分、血清中SOD及MDA变化水平上优于对照组，差异有显著性(P<0.05)。结论：基于“疏肝化瘀”法为基础的自拟祛斑汤联合针刺疗法,能提高肌体的抗氧化水平，显著减轻黄褐斑的症状，减少复发,且不良反应发生率低。

黄褐斑是一种临床上常见的色素增加性疾病。好发于已婚女性，临床上主要表现为发生于面部的对称性分布的黄褐色斑片，通常无任何不适感，夏重冬轻。随着近年来生活水平的提高，包括使用不合理的护肤品、不注意防晒等因素导致黄褐斑的发病率逐年升高。现代医学对于黄褐斑的治疗缺乏特异性手段，且都对于皮肤有刺激性。中医中药及外治疗法在黄褐斑的治疗上具有简便、廉价、高效的特点，且无明显的不良反应，具有一定的优势。其中属中药内服联合针刺疗法研究最为成熟。2017年12月至2018年6月，笔者以疏肝化瘀为大法自拟祛斑汤联合针刺疗法治疗皮肤屏障功能正常的黄褐斑30例，并设氢醌霜外用对照组30例对照研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部60例均为河北省中医院皮肤一科门诊皮肤屏障功能正常的黄褐斑患者，按照随机数字表法为2组。试验组30例，年龄25～50岁,平均(36±4.4)岁；对照组30例，年龄27～52岁，平均年龄(39±5.8)岁。试验组和对照组2组资料差异无显著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准：⑴ 西医诊断标准，依据《黄褐斑的临床诊断标准和疗效标准(2003年修订稿)》[1]制订。①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常对称分布、无炎症变现及鳞屑；②无明显自觉症状；③女性多发，主要发生在青春期后；④病情可有季节性，常夏重冬轻；⑤排除其他疾病引起的色素沉着。⑵ 中医诊断标准，依据《中西医结合临床皮肤性病学》[2]制订。面部呈现浅褐色至深褐色片状斑，边界清晰，平时情志抑郁或脾气急躁，皮损颜色的深浅与情绪变化有关系，或有月经来前加深的情况，伴胸胁胀满，经期乳胀，或面部烘热，月经不调；舌黯红，可有瘀斑、瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。

1.2.2 纳入标准：符合以上黄褐斑中医和西医的临床诊断标准，临床表现为经visa检测为皮肤屏障功能正常类型的黄褐斑；年龄25～55岁；患者此之前已经签署了知情同意书，自愿进组。对于本次治疗的药物能够耐受且能坚持服用中药汤剂，近期未曾在其他医院或者美容机构接受过祛斑治疗。

1.2.3 排除标准：除黄褐斑以外的疾病引起的色素沉着；入选之前3个月内在其他医院或者门诊进行过口服或者外用药物治疗的患者；合并有严重的心脑血管疾病或者肝肾功能障碍者；孕期妊娠或哺乳期妇女；对本此实验过程中的药物过敏者；治疗途中未能配合医生医嘱或者使用其他方法治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：30例患者给予氢醌霜(广东人人康药业有限公司)均匀涂抹于患处，每晚1次，避光。

1.3.2 试验组：在对照组的基础上加用⑴自拟祛斑汤(河北省中医院中药药房)。柴胡10 g，当归、白芍各10 g，丹参、香附、郁金、川芎各9 g，牡丹皮、瓜蒌各12 g，薤白、益母草各10 g，积雪草、预知子、白花蛇舌草各12 g 日1剂，分为2次服用。若脾虚食少、便溏泄泻可加茯苓、猪苓、泽泻；若腰痠乏力、五心烦热可加川牛膝、地骨皮；若睡眠不佳可加炒枣仁、合欢皮、夜交藤。⑵针刺取穴包括曲池、内庭、肝腧、合谷、血海、太冲、期门、足三里、三阴交。[3]每次给患者行针待患者出现痠麻胀痛感觉后，留针15 min。

1.3.3 疗程：2组均治疗3个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

观察2组患者面部黄褐斑面积及颜色深浅的变化评价疗效。比较2组患者用药前后血清中的超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)变动情况。进行统计学分析，总结有效率及不良反应发生率。

1.5 疗效标准

目前黄褐斑的治疗效果的评价国际上通用的是，⑴黄褐斑面积和严重指数评分(MASI)：评分是按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量；⑵色素沉着面积评估：前额(F)30%、右面颊(MR)30%、左侧面颊(ML)30%、下颌(C)10%，4个区域进行评估。依色素斑在这4个区域的比例，分别计分：1分<10%,2分为10%～29%，3分为30%～49%，4分为50%～69%，5分为70%～89%,6分为90%～100%；⑶颜色深度(D)和均匀性(H)评分：共计为0～4分，0分为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。根据治疗治疗前后评分的变化以判定黄褐斑的治疗效果；⑷ 疗效标准：黄褐斑消退面积>90%为痊愈；消退面积在60%～89%为显效；消退面积在30%～59%为有效，消退面积在30%以下或加重为无效。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组黄褐斑患者临床疗效情况比较

试验组治疗后有效27例占90.00%，对照组有效19例占63.33%，2组总有效率比较差异有显著性(P<0.05)，试验组明显优于对照组。试验组治疗中出现不良反应1例，对照组3例，试验组不良反应较对照组少，表明祛斑汤联合针刺疗法较单用氢醌霜安全有效。详见表1。

表1 2组黄褐斑患者临床疗效情况 (例)

2.2 2组患者治疗前后黄褐斑的面积、颜色均匀度、颜色深度评分情况

试验组治疗后黄褐斑各项评分较治疗前评分均明显下降，差异有显著性(P<0.05)，且较对照组治疗后各项评分显著降低(P<0.05)，试验组治疗后的各项指标变化均优于对照组。详见表2 。

表2 试验组与对照组治疗前后观察指标的比较(分，

2.3 2组黄褐斑患者治疗前后血清中SOD、MDA水平变化情况

2组黄褐斑患者治疗后血清中的SOD、MDA水平均较本组治疗前改善，差异均有显著性(P<0.05)，且试验组改善优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 2组治疗前后血清中SOD、MDA水平变化的比较

3 讨论

西医学认为黄褐斑的发病与遗传、内分泌、紫外线、不合理的化妆品等多种因素相关。[4]好发于深肤色人群，尤其是亚洲地区的黄种人。有流行病学调查示发病率在5%左右[5]，多数女性黄褐斑发生在怀孕时期，研究证实雌孕激素与黑色素产生和转运密切相关。[6]随着近年来的不断探索，黄褐斑组织学证实存在基底细胞膜破坏现象，肥大细胞、成纤维细胞[7]及血管内皮细胞分泌的因子都参与了黑素生成 。黄褐斑的治疗无特异方法，目前有外用治疗、系统口服、化学剥脱和激光治疗，[8]一线的治疗方法是氢醌霜外用，其主要成分是对苯二酚，是一种化学漂白剂，对于酪氨酸酶有抑制作用，随着浓度的增高治疗效果越明显，但是有造成接触性皮炎的风险，因此目前常用浓度为2%～5%。[9]

黄褐斑在中医上属“黧黑斑”“肝斑”的范畴，中医学认为黄褐斑的发生与五脏之中的肝、脾、肾[10]最为密切，气滞血瘀[11]贯穿整个发病始终。《黄帝内经·灵枢》有云：“盖有诸于内者，必行诸外。”中医理论上讲凡是表现于体表的现象都是由于内在脏腑出现了问题，这也符合中医学以五脏为中心的整体观念。针灸学理论认为“头为诸阳之会”，十二正经都直接或间接地在头面部融合交汇。肝主疏泄，为魂之处，血之藏，筋之处，将军之官也，肝气正常的疏泄功能够保证肌体的气机通常，气血调和，肌体的功能运行正常。此外肝主藏血，即调节着一身血量的平衡代谢。黄褐斑的病人多有情志不畅，从而导致的肝气瘀滞，表现在两协胀痛，气滞则血瘀。再加上肝郁则脾土不得运化，不能够正常运化水谷精微，气血不足上乘以融养面部肌肤而发为黯沉的斑片。肾主藏精，肾精化生的阴阳之气乃是脏腑生理机能得以正常运行的保障。而一旦肾气不足，不能够封藏精气，肾精流失，没有足够的阴阳之气能够推动肌体血液的正常运行，则会在局部形成血液瘀滞，化成斑变现于面部。于是导师在总结前人经验的基础上提出了以“疏肝化瘀”为大法治疗黄褐斑。

中医学认为黄褐斑的发病原因在于肝、脾、肾功能失常, 肝气不能调达，脾胃失于健运，气机不畅、气血瘀滞，颜面失于濡养而为斑。有学者认为黄褐斑的治疗就是要从肝入手[12]，肝气调达，气机通畅，气血方能正常运行。而有医家则认为治疗上应当从肾入手，肾藏精，为诸藏保持正常运行的根本，五行上讲肾为肝之母，肾水足则肝木得以旺，故以补肾为主，以使肝气通畅，气血得以正常运行，从而达到祛斑的目的。本次实验中的自拟祛斑汤中柴胡辛行苦泄，善条达肝气，并且能够疏肝解郁，因此为君药；丹参、香附、郁金、川芎活血调经，行气解郁共为臣药；当归补血活血，配以酸甘而敛阴、养血柔肝的白芍，瓜蒌、薤白通阳散结，行气导滞共为佐药；积雪草、预知子、白花蛇舌草清热泻火且以防诸药过于温热为使药，全方起到了疏肝理气，活血化瘀的双重功效。

中医治疗黄褐斑外治法甚多，针灸[13]治疗黄褐斑研究最为成熟，本次试验采用的针刺取穴治疗黄褐斑，其中取穴曲池、肝腧、内庭、合谷清脏腑之热；血海、太冲、期门疏肝理气，化瘀散结，三阴交调肝脾肾三藏经气，足三里强身壮体为辅助穴。全方共奏疏肝理气，化瘀消斑之功效。除此之外中药面膜、艾灸、耳针、拔罐、火针、刮痧[14]等都可治疗黄褐斑。针灸是祖国医学留下的宝贵财富，其经络腧穴的理论指导着我们在临床上通过辨证取穴的方式来治疗疾病。黄褐斑治疗取穴选肝肾脾三经腧穴，其目的是活血化瘀、疏肝理气，从而治疗黄褐斑。

细胞在进行氧化反应时会产生自由基，是一种性质活跃的结构，容易攻击其他正常组织，对人体造成伤害。正常情况下人体存在着抗氧化体系，由许多蛋白质构成的酶结构组成其中包括SOD。[15]但是研究证明黄褐斑患者的抗氧化能力较低[16]，SOD分泌不足，导致大量脂质过氧化物蓄积，其分解后为MDA，促进黑素的生成，导致黄褐斑加重。本次研究证明活血祛斑汤口服联合针刺疗法可以提高肌体抗氧化水平，减少MDA的含量，并且与对照相比差异具有显著性。

本次实验主要采取的是通过中药口服联合针刺疗法来治疗黄褐斑，实验组临床疗效明显优于对照组,且不良反应率明显低于对照组。推测自拟祛斑汤联合针刺疗法治疗黄褐斑的作用机理主要是减轻皮肤色斑下炎症，稳定血管及黑色素，阻断黑色素的生成途径，提高肌体的抗氧化水平。从MASI各项评分上看，实验组评分下降优于对照组，且差异具有显著性(P<0.05)。从患者治疗后的SOD及MDA的结果来看，治疗组口服中药结合针刺患者血清中的SOD较治疗明显前上升，表明中药和针刺可以调节肌体状态，提高体内过氧化物酶的含量，增强抗氧化能力，减轻氧自由基对于皮肤造成的伤害。间接修复了皮肤屏障，减少外界刺激对于基底层黑色素细胞的激惹，从而减低黑色素的生成，起到了淡化色斑的作用。

本次研究中实验组1例患者出现不良反应，而对照组不适患者有3例，不良反应主要表现红斑、瘙痒，可能与外用氢醌霜相关。

黄褐斑的发病机制复杂，病因不清，治疗困难，容易反复。临床中笔者应用自拟祛斑汤加减联合针刺疗法获得了良好的疗效，且不良反应发生率低，安全性良好。