颈动脉内膜剥脱术治疗症状性颈内动脉狭窄的疗效分析

毛振立 王丽敏

作者单位：122000 辽宁 朝阳，朝阳市中心医院

颈内动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的主要原因，及时治疗颈内动脉狭窄尤其是症状性颈内动脉狭窄对降低脑卒中等不良事件发生率具有重要意义。目前的研究显示，相比于药物治疗，手术治疗仍是解除颈内动脉狭窄、预防缺血性脑卒中的更有效的方法[1]。颈内动脉狭窄的手术治疗主要包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架置入术(CAS)两种方法，二者各具优势，临床中应结合患者的自身情况选择适合的术式，尽量减少围手术期及远期并发症发生，使患者从手术中获益[2-3]。

随着药物治疗水平的进步，CEA的安全性逐步提高，术后卒中等终点事件发生率降低，增加了CEA治疗的适宜人群。大量临床研究表明[4]，CEA的长期疗效要优于CAS，CEA是治疗颈内动脉狭窄最为安全有效的方法。我院自2015年10月开始开展CEA手术，取得良好效果。现对2016年1月—2018年12月在我院神经外科行CEA治疗的46例症状性颈内动脉狭窄患者的临床资料进行回顾性分析。报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2018年12月在我院神经外科住院行CEA治疗的症状性颈内动脉狭窄患者。纳入标准：①患者就诊时为脑局部缺血症状或主要临床表现为短暂性脑缺血发作或脑梗死；②所有患者均经颈动脉超声、CT血管造影或数字减影血管造影(DSA)证实存在中重度颈内动脉狭窄(参照北美症状性颈动脉内膜剥脱试验NASCET标准)；③所有患者均行单侧颈动脉内膜剥脱术；④患者均对行CEA手术治疗知情同意； ⑤在随访观察期内完成随访。排除标准：①有颅内出血或大面积脑梗死的患者；②有颅内动脉瘤或血管严重畸形的患者；③有严重的身体或精神疾病不能耐受手术的患者；④颈内动脉狭窄位置高的患者；⑤既往有精神病史或正在服用影响认知功能药物的患者；⑥其他特殊原因引起认知功能障碍或严重视、听功能障碍和失语的患者。共纳入符合上述标准的患者46例，其中男32例、女14例，年龄52～78岁。

1.2 治疗方法 所有患者均在入院后进行对症治疗，症状缓解后完善相关术前检查及手术风险评估，均可耐受手术。术前均给予他汀类药物和抗血小板药物治疗。术后长期口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。药物控制外周动脉收缩压100～120 mmHg。CEA手术：患者全麻满意后，取仰卧位，头偏向对侧，常规消毒铺巾后，沿左侧胸锁乳突肌前缘分离，显露颈动脉鞘，纵行切开颈动脉鞘，显露颈内静脉、颈外静脉和甲状腺上动脉，注意保护迷走、舌下、喉上神经等；静脉内注入肝素使全身肝素化，1%利多卡因封闭颈动脉窦周围神经；显微镜下按颈内动脉、颈总动脉及颈外动脉顺序阻断，穿刺未见血液喷出；纵行切开颈总动脉及颈内动脉，沿斑块外表面，将硬斑块及颈动脉内膜从动脉壁上完整剥离，将断端修剪平整，松开颈内动脉阻断夹，见回血良好，肝素冲洗后，5-0血管缝合线缝合血管切口，逐一松开颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉阻断夹，创面仔细止血，术腔置皮片一根；逐层缝合颈阔肌、皮下、皮肤。一般情况下，患者一次手术只做一侧，动脉不都夹闭；如果是双侧狭窄，以重的一侧为准，手术也是治疗严重的一侧。

1.3 观察指标 所有患者术后随访3～28个月。术前和术后3个月进行血流动力学指标和神经功能评分。随访一般情况下是患者在术后进行门诊复查，术后3个月均检查手术效果；之后患者也会不定期进行门诊检查，一般是在术后半年、1年、 2年或有症状随时就诊。分别于术前及术后3个月对患者行颈部血管超声检查，判定颈内动脉狭窄段血管内径和狭窄段收缩期峰值血流速度(PSV)及改良Rankin量表(mRS)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分。观察并统计患者在围手术期和远期不良事件发生情况。

1.4 评价方法 颈部超声检查：采用Philips IE33彩色多普勒超声仪，探头频率5 MHz，将取样容积置于所要检测血管中心，超声束与血流方向夹角应＜60°，记录颈内动脉狭窄段血管内径和狭窄段收缩期峰值血流速度，测量血管狭窄程度。分别于术前及术后3个月采用mRS评估患者神经功能、MoCA评价患者认知功能。mRS分值范围0～5分，其中0分为无症状，5分为重度残疾。MoCA总分30分，得分越高认知功能越好，一般认为≥26分为认知功能正常。所有评估均由两名接受过培训的神经科医师进行。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者基本情况 纳入的46例患者中有头晕等脑局部缺血症状17例，短暂性脑缺血发作11例，脑梗死18例；双侧颈内动脉狭窄19例、左侧狭窄16例、右侧狭窄11例；颈内动脉狭窄程度50%～69%(中度狭窄)10例，狭窄程度70%～99%(重度狭窄)36例；合并高血压33例、糖尿病15例、高血脂症7例、高同型半胱氨酸血症10例、冠心病14例。因术后1例患者死亡，因此共45例患者进入统计学分析。

2.2 术前与术后3个月患者血流动力学改变情况 与术前比较，术后3个月患者颈内动脉狭窄段血管内径增大、狭窄段PSV降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术前与术后3个月颈内动脉狭窄段血管内径与血流动力学比较

2.3 术前与术后3个月患者神经功能与认知功能比较 与术前比较，术后3个月患者mRS评分降低、MoCA评分增高，差异均有统计学意义 (P＜0.05)，见表2。

表2 术前与术后3个月患者mRS和MoCA评分比较(分)

2.4 C E A相关不良事件发生情况 围手术期不良事件发生4例，其中1例出现脑过度灌注综合征，主要表现为躁动、意识模糊、四肢肌力查体不合作，给予有效控制血压治疗后好转；1 例颈部切口积脓，在彩超引导下行术区穿刺抽吸，以及脓肿切开引流术后好转；1例术后自觉心悸，心电图检查示房颤，心率170次/min，律绝对不齐，血氧饱和度低，给予积极电复律后好转；1例痊愈出院后1 d突发脑干出血死亡。所有患者随访3～28个月，出现远期不良事件3例，其中术后4个月和8个月出现脑梗死各1例，给予适当的内科治疗后好转；1例术后 3个月无诱因出现头晕发作，伴双下肢无力，CT血管造影显示颈动脉管腔线状低密度，DSA检查证实为动脉内夹层，行CAS治疗好转。

3 讨论

随着我国人口老龄化的不断加重，我国缺血性脑血管病，尤其是缺血脑卒中发病率呈持续上升趋势，其高发病率、高致死率和高致残率严重威胁着人们的生命安全和生活质量。颈内动脉狭窄是缺血性脑卒中的直接危险因素，因此，有效治疗颈内动脉狭窄对预防和降低缺血性脑卒中的发生和发展具有重要作用。本研究收集的46例患者，应用CEA治疗症状性颈内动脉狭窄均取得成功。

脑血流量减少是导致脑缺血症状及脑梗死的一个重要危险因素，因此，增加脑血流量、改善低灌注来恢复脑血流动力学，是减少颈内动脉狭窄患者发生脑血管事件的关键[5]。本研究46例患者采用CEA治疗后狭窄段血管内径均较术前增大，PSV较术前降低，可见，CEA在增加脑血流量的同时降低了脑梗死的发生风险。

神经功能尤其是认知功能障碍与颈动脉狭窄程度密切相关。本研究采用mRs和MoCA评估症状性颈内动脉狭窄患者的神经功能，发现采用CEA治疗后患者神经功能恢复情况和认知能力均得到改善，甚至恢复到正常水平，说明CEA可有效改善颈内动脉狭窄患者由于长期低灌注而导致的脑代谢障碍，以及由此导致的神经功能缺损[6-7]。

一直以来，CEA被认为是治疗颈内动脉狭窄的首选方案，但手术也存在一定风险，有一定比例的不良事件及死亡事件发生。本研究中出现围手术期不良事件4例，远期并发症3例，除1例死亡外，均得到了有效治疗，肯定了症状性颈内动脉狭窄患者行CEA治疗的可行性。

总之，CEA可有效改善症状性颈内动脉狭窄患者的神经功能和脑供血情况，疗效确切，安全性高，是治疗颈内动脉狭窄的有效手段。