腹腔镜联合胆道钬激光治疗胆总管结石的效果分析

史力军 马跃峰 刘飞 祁春春 李婧伊 张洪威 林美举

作者单位：116001 辽宁 大连，大连大学附属中山医院胆道微创外科

胆石症是一种临床普外科常见疾病，多数胆总管结石继发于胆囊结石。原发性胆总管结石的病因多见于胆道先天发育畸形、狭窄或胆道感染等。近年来，随着人们日常饮食结构发生改变，胆总管结石的发病率呈升高趋势。胆总管结石迁延可致急慢性胆管炎，严重者可引起肝功受损及全身症状[1-2]。本病临床上以手术治疗为主，治疗原则为清除胆道结石以及治疗相关并发症(如胆管炎、胰腺炎等)，术式包括开放手术胆总管切开取石以及腹腔镜下胆总管探查术等[3]。本研究试探讨腹腔镜下胆道镜钬激光治疗胆总管结石的临床疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年6月在我院进行治疗的胆总管结石患者76例，所有患者根据手术方式的不同分为对照组和观察组各38例。病例入选标准：符合胆总管结石临床诊断标准且具有手术指征；全身条件尚可，可耐受手术；临床一般资料和实验室及影像资料完整，治疗依从性好；无腹部手术史。排除标准：有凝血功能障碍或血液系统疾病者；合并全身重要脏器功能障碍或肿瘤者。观察组：年龄21～77岁，平均(54.6±12.6)岁；男22例、女16例；结石直径6～ 20 mm，平均(12.3±4.3)mm；胆总管直径10～ 25 mm，平均(17.4±6.6)mm。对照组：年龄23～71岁，平均(55.1±11.9)岁；男23例、女15例；结石直径7～19 mm，平均(12.1±3.7)mm；胆总管直径12～24 mm，平均(18.1±5.8)mm。两组年龄和性别等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者或其家属知情同意治疗方案并签署知情同意书。

1.2 术前准备 所有患者均在术前行血、尿常规、凝血功能、CT及心电图等辅助检查，清洁术区，肠道准备。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 行常规腹腔镜下胆总管切开探查术。患者全麻后，取头高脚低右高斜位；腹腔镜和器械置入后，清晰暴露胆囊三角，分离胆囊管和胆囊动脉并离断；继而暴露肝十二指肠韧带并分离胆总管前壁，胆总管切口选取前壁无血管区，切口取纵型，长度0.8～1.0 cm，网篮套取、水冲洗钳取等方法取出结石；缝合胆总管，术后常规抗感染治疗。

1.3.2 观察组 行腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术。腹腔镜操作同对照组，胆管内置入胆道镜和激光器光导纤维，将光纤头部瞄准结石中心位置，进行接触照射；碎结石后，8万单位庆大霉素加入生理盐水500 mL进行冲洗。

两组患者留置T管引流条件：①有结石残留或存在肝内胆管结石；②胆管壁损伤、出血；③存在胆总管狭窄风险患者。

1.4 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、T管留置情况及术后并发症、胃肠恢复时间和住院时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据比较，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较 两组均顺利完成手术，无中转开腹。两组术中出血量、术后胃肠恢复时间和引流时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组手术时间、取石时间和住院时间短于对照组，T管留置率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组出现并发症2例，其中结石残留和胆漏各1例；对照组出现并发症9例，其中结石残留4例、胰腺炎 2例、胆漏3例；两组并发症发病率差异具有统计学意义(χ2=5.208, P＜0.05)。

表1 对照组和观察组一般临床资料比较

表2 对照组和观察组治疗情况比较

3 讨论

胆总管结石最常见的临床表现为腹痛、黄疸及高热寒战三联征，患者还可能同时伴发急性梗阻性化脓性胆囊炎。可依据患者临床症状和体征以及实验室、超声检查结果确诊，如患者依据上述方法无法确诊，可进一步借助CT、超声内镜或术中胆道造影等明确诊断。胆总管结石的传统治疗方法以开放手术为主，随着微创诊疗设备的快速发展和微创外科技术的不断进步，腹腔镜微创治疗逐渐在胆总管结石的诊疗中得到广泛应用。腹腔镜手术具有创伤小、患者愈合快，以及正确诊断和及时治疗等优点。腹腔镜下胆总管切开取石术，能够降低患者的损伤风险和提高成本效益，特别是对较大结石具有更好的疗效[4-5]，而且胆道镜的配合使用可全面探查胆总管情况[6]。

本研究结果显示，观察组联合应用胆道镜钬激光碎石术，手术时间、取石时间和住院时间均短于对照组，T管留置率、并发症发生率低于对照组，两组上述指标差异均有统计学意义；两组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间及留置引流时间差异无统计学意义。

腹腔镜下纤维胆道镜探查的应用，以及钬激光碎石技术是手术成功的关键环节。笔者在临床治疗中总结的经验与体会如下：①术前常规检查非常重要，可明确胆总管结石的位置、大小及数量；②根据结石部位选取最佳的胆总管切口位置和长度；③对于多发结石统一取出，能有效避免腹腔污染；④钬激光最常见并发症为胆道损伤，需要掌握操作距离，操作时务必注意光纤头部对准并紧贴结石；⑤如不能确保结石完全取出，可放置T管，术后8周拔除T管后经窦道取石。

综上，与常规腹腔镜探查术相比，腹腔镜联合胆总管钬激光碎石取石术治疗胆总管结石安全、有效，值得推广使用。