血管前置和脐带脱垂产前超声诊断价值分析

大连市妇幼保健院超声科 （辽宁 大连 116033）

内容提要： 目的：探讨和总结产前超声在血管前置和脐带脱垂诊断中的临床价值。方法：回顾性分析2017年6月～2019年8月大连市妇幼保健院就诊的28例血管前置和12例脐带脱垂的产前超声声像图特点，并随访产妇分娩方式和围产儿结局。结果：28例血管前置，均行剖宫产，术后证实26例为血管前置，2例为产前误诊。2例误诊术后证实1例为宫颈内口曲张的静脉，1例为脐带先露伴单脐动脉。12例脐带脱垂中，11例行剖宫产，术后证实均为脐带脱垂，1例急诊超声确诊脐带脱垂时胎儿已死亡，后经阴道分娩。结论：产前超声对血管前置和脐带脱垂及时准确诊断，可为临床处置提供决策依据，果断选择分娩方式，降低围产儿病死率。

血管前置破裂出血和脐带脱垂受压均为严重威胁围产儿安全的产科急性并发症。据报道，血管前置经阴道分娩新生儿病死率达60%～100%，脐带脱垂新生儿病死率达20%～40%[1,2]。在经阴道分娩前做到尽早诊断，及时处置，可有效改善妊娠结局，提高优生率。目前，产前超声检查作为诊断血管前置和脐带脱垂的重要方法，因其具有无辐射、可重复性强及操作便捷的优点，日益为临床所认可。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2017年6月～2019年8月于本院产前超声检查诊断的28例血管前置及12例脐带脱垂病例为观察对象。孕妇年龄21～40岁，平均（30±5.2）岁；产前超声首次诊断时孕龄22～40周，平均（31±6.8）周。

1.2 方法

采用GE Voluson E8型、GE Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～6.0MHz。选择中、晚孕条件，常规取仰卧位，采用经腹部超声检查。首先取宫颈矢状切面，摆动探头在胎先露与宫颈内口之间做扇形扫描，并启用CDFI观察宫颈内口区域是否有脐带或异常血管回声，然后仔细观察胎盘形态、数量、附着部位及胎盘下缘同宫颈内口距离等，着重关注脐带胎盘入口处的血管的走行及分布情况，再按《产前超声检查指南（2012）》的要求对胎儿进行相应的产前超声检查和测量。若因胎先露或肠胀气等因素影响宫颈内口显示不满意时，取膀胱截石位，采用经会阴超声检查宫颈内口区域，必要时还可垫高臀部，以更好地暴露宫颈内口区域。

2.结果

产前超声诊断的28例血管前置，均行剖宫产，术后证实血管前置26例（其中22例为帆状胎盘，2例为分叶状胎盘，2例为副胎盘），误诊2例。22例帆状胎盘中伴低置胎盘19例（1例双胎妊娠，18例单胎妊娠）。26例血管前置中，20例在孕22～27周产前超检查时发现并诊断，密切随访至孕36周行择期剖宫产术；6例为孕周大于36周首次在本院就诊，行经腹联合经会阴产前超声诊断血管前置，即刻收住院监测胎心，后行剖宫产术。误诊2例，分别为孕36周和孕38周首次在本院就诊；剖宫产术后证实1例为宫颈内口的静脉曲张，1例为脐带先露伴单脐动脉。全部28例行剖宫产术后均无胎儿宫内缺氧、窘迫和围产儿死亡。本研究对血管前置诊断准确率为92.9%（26/28），误诊率7.1%（2/28），漏诊率为0；对脐带脱垂诊断准确率为100%。

产前超声诊断的12例脐带脱垂中，11例行剖宫产，术后证实均为脐带脱垂；1例急诊就诊超声发现脐带脱垂且胎心已消失，后经阴道分娩。行剖宫产的11例脐带脱垂中，脐带位于胎先露与宫颈内口之间5例，脐带脱出到宫颈外口或阴道内，且宫口尚未开大6例；臀先露8例、足先露1例、头先露2例；就诊孕周大于36周10例，孕33周1例。11例行剖宫产术后均无胎儿宫内缺氧、窘迫和围产儿死亡。

血管前置的产前超声表现：宫颈内口上方或临近宫颈内口处可见位置恒定、平直走行的一条或数条管状无回声，管壁薄且缺乏螺旋，CDFI显示管状无回声内血流信号充盈（图1），示其频谱为典型的脐动脉血流频谱（血流频率与胎儿心率相一致）或静脉频谱。脐带脱垂产前超声表现：宫颈区域（甚至阴道内）可见螺旋状排列的条索状无回声结构，CDFI显示3条血管螺旋缠绕彩色血流信号（图2），其频谱为典型的脐动脉血流频谱及静脉频谱，详细区分可显示为1条静脉、2条动脉频谱。

3.讨论

血管前置和脐带脱垂均较为罕见，发生率分别为0.04%和0.4%～10.0%，但均对胎儿有着致命性的威胁[3,4]。血管前置是指没有胎盘组织且缺乏华通胶保护的胎膜血管位于胎先露前方胎儿娩出的通道上，临近或越过宫颈内口[5]。因前置的血管仅由羊膜包裹，宫缩时易受到下降的胎先露压迫造成胎儿的宫内窘迫，甚至随着胎膜破裂而发生前置血管断裂，导致围产儿急速失血窒息死亡[6]。脐带脱垂分为隐性与显性。隐性即脐带先露，是指胎膜尚未破裂而脐带处于胎先露的旁侧或者胎先露与宫颈内口之间；脐带先露如处理不及时，在胎膜发生破裂后，脐带即可脱入宫颈管或阴道内，更有甚者可在会阴部显露，成为显性脐带脱垂。显性脐带脱垂可造成脐带机械受压，胎儿血液供应不足，甚至血液循环被阻断，以头先露时最为严重，当脐血运被阻断大于8min，即可导致胎儿窒息死亡[7]。

图1. 孕29+6周，血管前置 （1a.二维超声声像图显示宫颈内口上方显示平直走行管状无回声, 壁薄且缺乏螺旋；1b.CDFI显示管状无回声内血流信号充盈；1c.产后胎盘标本图（箭头示前置血管）

图2. 孕33+5周，脐带脱垂（2a.二维超声声像图显示宫颈管内可见螺旋状排列条索状无回声结构；2b.CDFl显示三条血管螺旋缠绕彩色血流信号）。注：CX：子宫颈；PL：胎盘

前置血管已知常见的高危因素有帆状胎盘、双叶胎盘、副胎盘、前置胎盘、多胎妊娠、体外受精胚胎移植等[8]。脐带脱垂的高危因素常见于胎位异常（如臀先露、枕后位）、胎先露部衔接不良（如头盆不称）、低置胎盘、胎儿过小、羊水过多和脐带胎盘插入点位置异常等[7]。因此产前超声扫查应关注胎盘形态、数量、附着部位、胎盘下缘距宫颈内口距离及脐带胎盘入口处血管的走行、分布情况。对具有以上高危因素的孕妇均应警惕血管前置或脐带脱垂的可能，针对性检查宫颈内口上方及周边有无异常血管回声是非常必要的。

隐性脐带脱垂螺旋状排列的条索状无回声结构位于宫内口上方与胎先露之间，常有漂浮感，其位置可随孕妇体位变化而改变是隐性脐带脱垂与血管前置的鉴别要点。显性脐带脱垂条索状无回声结构位于颈管甚至阴道内而非仅位于宫颈内口上方或临近宫颈内口的胎膜处，是显性脐带脱垂与血管前置的主要鉴别点。因血管前置和脐带脱垂的血流频率均与胎儿心率相一致，故无法依靠频谱多普勒对两者进行鉴别。而宫颈内口附近子宫动脉细小分支因其频率与母体心率相一致，故可利用频谱多普勒与血管前置、脐带脱垂相鉴别。宫颈内口处胎膜下出血CDFI显示宫颈内口处条状无回声区内无血流信号充盈，易于与血管前置、脐带脱垂相鉴别，很少发生误诊，但产前超声检查时也因警惕宫颈内口处胎膜下出血合并血管前置的可能。

本研究对血管前置诊断准确率为92.9%（26/28），误诊率7.1%（2/28），漏诊率为0%；对脐带脱垂诊断准确率为100%，与有关文献报道相符[9]。回顾性分析本研究2例误诊病例资料，2例均是晚孕期首次来本院就诊，1例孕36周宫颈内口曲张的静脉误诊为血管前置，是由于产前超声显示宫颈内口处管状无回声的血流频谱为静脉频谱，而晚孕期胎先露下降压迫，经腹及经会阴产前超声检查均难于准确分辨管状无回声是位于绒毛膜内还是绒毛膜外。1例孕38周脐带先露伴单脐动脉误诊为血管前置，其原因为晚孕期下降的胎先露压迫遮挡，无法分辨宫颈内口上方管状无回声有无螺旋及有无漂浮感，加之单脐动脉脐带本身又缺乏螺旋。正如既往研究表明，中孕期因羊水量相对充裕、胎儿具有较大的活动度、宫内口无胎先露遮挡而暴露清晰，是产前超声诊断和鉴别诊断血管前置的最佳时期，故应对中孕期产前超声检查给予足够的重视[10]。

本研究需改进之处：产前超声明确诊断血管前置或隐性脐带脱垂时，应同时进行宫颈管的长度测量，以辅助临床估测胎膜早破和早产的发生率，从而为指导临床早期干预提供更多有价值的依据。

血管前置和脐带脱垂是导致围产儿窒息死亡潜在的威胁，两者分别在产前超声声像图具有特征性的表现，充分理解和掌握两者的区别，能显著提高血管前置和脐带脱垂的产前超声诊断率，为临床处置提供可靠依据，早期干预和治疗，可改善围产儿预后降低其病死率。