超声引导右美托咪定复合罗哌卡因TPVB 对胸腔镜手术麻醉及术后镇痛的影响

朱玉成 孟丹

临床治疗胸部疾病中较为常用的一种手术方式则为胸腔镜下肺癌根治术［1］,此方式与开胸手术比较,具有术后恢复速度快、切口小、创伤性小等优势,但术后早期阶段,患者主诉疼痛程度与开胸手术基本相当,往往因麻醉方式、镇痛不彻底等因素影响,肺部并发症发生率增高,术后恢复速度减慢。目前快速康复外科技术(ERAS)理念下,医学界倡导加强管理围术期麻醉状况,降低不良反应,缓解疼痛程度,促进疾病康复。现术后常用镇痛方式则为经静脉自控镇痛(PCIA)［2］,但需大量使用非甾体类和阿片类药物,会引发恶心呕吐、抑制呼吸等不良反应,所以日益较多的学者从麻醉方面着手［3,4］,认为超声引导右美托咪定复合罗哌卡因TPVB 麻醉,可在确保麻醉效果的基础上,降低术后疼痛程度。本研究纳入80 例肺癌患者,探讨超声引导右美托咪定复合罗哌卡因TPVB 对胸腔镜手术麻醉及术后镇痛的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年1～12 月收治的80 例肺癌患者,按麻醉方式不同分为对照组与研究组,各40 例。纳入标准：①患者与其家属均自愿签字同意接受肺癌胸腔镜手术治疗；②均满足手术指征；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①长时间使用镇痛药物者；②吸毒者；③凝血功能异常者；④精神、认知障碍者；⑤酗酒者；⑥肌肉、神经疾病者；⑦滥用药物者；⑧中途转其他方式治疗者。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较［±s,n(%)］

表1 两组一般资料比较［±s,n(%)］

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 进入手术室后,常规监测其血氧、心率、血压,建立静脉通道。用0.2 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库铵、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.5 mg 长托宁进行麻醉诱导。经口插气管导管,单肺通气,控制呼吸比为1∶2,通气频率10～12 次/min,潮气量为6～8 ml/kg,PEEP 为0～5,保持呼气末二氧化碳分压为35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脑电双频指数(BIS)为40～60,间断性追加0.03～0.06 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库铵。患者全身麻醉后,最低肺泡有效浓度(MAC)为0.8 时,超声引导做胸椎旁神经阻滞,探头频率4 MHz,凸阵探头,按照切口位置在T5或T4下缘脊柱旁2～3 cm 位置,平行纵切面顺着脊柱观察两横突,明确椎旁间隙部位,平面外进针方式,用超声观察针尖运动并确保其到达椎旁间隙后,回抽无血液和气体后,注入生理盐水2 ml,出现黑色暗区增宽或胸膜亮影下移,对照组患者注入10～15 ml 罗哌卡因,并在T7部位注入5～10 ml 罗哌卡因。研究组患者则注入 10～15 ml 罗哌卡因［广东华润顺峰药业有限公司,国药准字H20050325,规格：75 mg(以C17H26N2O·HCl 计)］和0.5 μg/kg 右美托咪定［江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248,规格：2 ml∶200 μg(按右美托咪定计)］,并在T7部位注入5～10 ml 罗哌卡因和0.5 μg/kg 右美托咪定,术中罗哌卡因使用浓度均为0.375%。10 min 后实施手术。术中持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼,吸入七氟烷,稳定呼吸。术毕前0.5 h,给予0.3 mg 盐酸雷莫司琼和30 mg 尼松止吐和镇痛,关胸时则停止输注瑞芬太尼、丙泊酚。术后根据患者疼痛程度确定是否需要额外给予药物镇痛。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者的术后苏醒时间、脊神经阻滞范围、阻滞平面固定时间、椎旁阻滞起效时间。术后2、4、12、24 h 采用VAS 量表评估患者疼痛程度,分值为0～10 分,让患者根据自身疼痛程度在0～10 数值范围中选择1 个数值进行代表,数值越大,疼痛越重。术后2、4、12、24 h 抽取患者静脉血液3 ml,离心处理10 min,分离血清,用化学发光法测定血清皮质醇水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 两组阻滞平面固定时间、术后苏醒时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组脊神经阻滞范围(5.40±0.51)节段高于对照组的(5.11±0.52)节段,椎旁阻滞起效时间(1.63±0.22)min 早于对照组的(1.77±0.29)min,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组VAS 评分比较 研究组患者术后2、4、12、24 h 的VAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 两组血清皮质醇比较 研究组术后2、4、12、24 h 的血清皮质醇均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表2 两组麻醉效果比较(±s)

表2 两组麻醉效果比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组VAS 评分比较(±s,分)

表3 两组VAS 评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表4 两组血清皮质醇比较(±s,mmol/L)

表4 两组血清皮质醇比较(±s,mmol/L)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

现临床治疗胸部疾病的常用手术方式为胸腔镜手术［5,6］,虽与开腹手术比较,创伤性较小,但手术仍然会带来一定疼痛刺激和应激反应,其原因为术中长时间挤压切口部位而引发的炎症介质反应［7,8］,术后发生肋间神经痛,加之患者呼吸运动、置入引流管操作等因素存在,引流管切口部位发生疼痛刺激,无法用力呼吸,抑制咳嗽反射,对排痰不利,加大了术后肺不张和肺炎的发生危险性［9,10］。所以,确保麻醉方式的镇痛效果,对疾病预后和术后恢复均为有利。

TPVB 麻醉方式指注射局麻药物到患者胸椎旁间隙部位［11］,以阻滞同侧附近交感神经和多节段躯体。且随着超声技术的发展,可更为直观的看到阻滞部位状况,阻滞更为充分,麻醉成功率高,见效速度快［12］。与硬膜外镇痛比较,此两者镇痛效果基本相似,但TPVB 不会引发两侧阻滞,可稳定血流动力学指标。罗哌卡因属于酰胺类长效局麻药物［13］,其神经毒性和心血管毒性较低,低浓度状况下,会出现感觉运动分离。但单一使用此药物,以引发心率减慢、血压降低等状况［14］,所以,近年来倡导将罗哌卡因和右美托咪定药物联合使用。本研究结果显示,研究组麻醉效果、术后疼痛程度均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。表明联合麻醉方式更具优势。右美托咪定属于咪唑类衍生物,具有抗交感、镇静、镇痛的功效,不会抑制呼吸功能,对交感神经有抑制作用,发挥精准麻醉、高效麻醉的功能［15］。因此,联合以上两种药物,比单一给药效果更强。

综上所述,肺癌患者接受胸腔镜肺癌根治术治疗时,给予超声引导右美托咪定复合罗哌卡因TPVB 麻醉,麻醉效果良好,术后疼痛程度轻,利于疾病治疗和康复。