阵发性房颤射频消融术后房颤远期复发的影响因素分析及护理要点

黄英茹 张盼盼 户艳艳

(河南科技大学第一附属医院心内科，洛阳市 471000)

心房颤动简称“房颤”，是一种复杂的心律失常。房颤可引发卒中、痴呆、晕厥、心力衰竭等并发症[1]。导管射频消融术是目前治疗房颤的常用方法，特别是在治疗阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation, PAF)方面，具有微创、安全、短期效果显著等优点。因此成为临床治疗PAF的首选方法。但有文献表明，PAF患者在接受射频消融术治疗后，远期复发率高达25%～60%[2]。可见，找出PAF射频消融术后房颤远期复发的影响因素意义重大。故本研究对我院86例首次行射频消融术治疗的PAF患者的临床资料进行分析，旨在找出其术后远期复发的影响因素，并提出相应的护理要点，为预防PAF射频消融术后房颤远期复发提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2017年6月在我院首次行射频消融术治疗的PAF患者的临床资料并进行回顾性分析。纳入标准：(1)临床资料和随访资料完整者；(2)伴有不同程度的乏力、胸闷、心悸、气短等临床症状，并经心电图检查确诊为PAF患者；(3)符合射频消融术指征，且均为首次接受射频消融术治疗者；(4)术前有栓塞风险评分(CHA2DS2-VASc评分)者[3]。排除标准：(1)血常规指标不正常；(2)伴有严重心、肝、肾功能障碍；(3)妊娠期；(4)合并有恶性肿瘤；(5)存在甲状腺功能亢进、严重精神疾病；(6)随访过程中非心律失常因素所致死亡。符合上述纳入和排除标准的患者共86例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均在局部麻醉状态下进行射频消融术治疗，常规放置标测、消融电极导管，起源点经电生理检查确认，利用Carto三维标测建立心房三维模型, 设置消融功率为25～35 W，温度为25 ℃～45 ℃，行环左、右肺静脉消融至肺静脉电隔离，上、下、左、右肺静脉电位双向阻滞、电隔离。诱发典型尖瓣房扑，有折返性心动过速的患者，则辅以左房顶部线性消融。消融完成后仍未恢复窦性心律者，行同步直流电复律(100～200 J)。

1.2.2 研究分组 所有患者均在术后接受定期随访，随访方式以电话和门诊相结合，随访时间为24个月，若在随访期内发现患者存在心悸、胸闷等症状，则要求随时回医院接受心电图检查。根据随访记录，将术后3个月以上经心电图记录存在房颤者定义为远期复发患者，并纳入复发组；而术后3个月以上未有房颤记录的患者则纳入非复发组。

1.3 研究方法 通过病案科查阅患者的临床资料，包括年龄、性别、个人史(吸烟、饮酒)、既往病史(高血压、糖尿病、冠心病)、房颤病程、CHA2DS2-VASc评分、心动图[左室功能(LVEF)、左房内径指数(LADI)、左心房前后径、右心房上下径]、生化指标[C反应白蛋(CRP)、尿酸(UA)、肌酐(Ccr)、同型半胱氨酸(Hcy)、总胆固醇(CHOL)]等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件对本研究数据进行分析及处理，其中计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。相关性因素采用单因素分析，多因素采用Logistic回归分析检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PAF射频消融术后房颤远期复发的单因素分析 根据远期随访情况，出现复发的有33例，占38.37%，未出现复发的有53例，占61.63%。复发组的年龄、性别、吸烟、饮酒、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、是否电复律、LVEF、LADI、左心房前后径、右心房上下径、CRP、UA、Ccr、Hcy、CHOL指标与非复发组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。复发组的房颤病程、CHA2DS2-VASc评分与非复发组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 PAF射频消融术后房颤远期复发的单因素分析

2.2 PAF射频消融术后房颤远期复发的多因素Logistic回归分析 以表1单因素分析中具有统计学意义的影响因素(房颤病程、CHA2DS2-VASc评分)作为自变量，赋值情况见表2。Logistic回归分析：房颤病程≥36个月和CHA2DS2-VASc评分≥2分是PAF射频消融术后房颤远期复发的危险因素(均P<0.05)。见表3。

表2 PAF射频消融术后房颤远期复发影响因素的赋值

表3 PAF射频消融术后房颤远期复发的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PAF的持续时间≤7 d(常≤48 h)能自行终止，但易反复发作。长期反复性发作会引起晕厥、痴呆、卒中、心源性休克、心力衰竭等并发症[4]。心房的电重构、结构重构在房颤的启动和维持上发挥重要作用，而射频消融术是临床上治疗此病的首选方式，其短期疗效显著，但长期复发率高，本研究发现PAF射频消融术后房颤远期复发率为38.37%，与Calkins等[5]研究报道一致。

多因素Logistic回归分析发现，房颤病程≥36个月和CHA2DS2-VASc评分≥2分是PAF射频消融术后房颤远期复发的危险因素(均P<0.05)。其原因分析：(1)房颤最初发生常表现为阵发性，左心房扩大、重构是房颤的重要促发机制，并且与房颤射频消融术后复发密切相关[6-7]。随着PAF持续时间的延长，心脏负荷明显增加，房颤会倾向于持续性，且不易终止。一方面心房肌的自律性受到干扰，产生心房电活动紊乱，促进复发。另一方面心肌细胞离子通道改变了，打断了正常的信号通路，致使心肌细胞电传导异常、房内折返增高、心房的间质纤维化、细胞凋亡、蛋白沉积等结构改变。心肌组织纤维化的程度会逐步增加，心房重构的程度也越发严重，从而引起房颤的发生，因而维持窦性心律也越来越困难。经房颤射频消融术干预，慢性房颤转复为窦性心律后，其心房肌肉组织的改变仍持续存在，可诱导房颤复发，扩大心房容积。因此，房颤病程是房颤射频消融术干预后的独立危险因素。(2)CHA2DS2-VASc评分是用于房颤患者卒中的危险分层及指导房颤抗凝的治疗策略。其与电生理的改变(低左心房电压、激活时间的延长)密切相关，而电学和结构学的改变，是房颤的维持和发展促生的潜在基质。大量研究证实，入心大静脉 (包括腔静脉、肺静脉、冠状静脉、Marshall韧带等)在房颤发生中的作用[8-9]。心大静脉肌袖内存在具有自律性的细胞，在某些情况下，这些自律性的细胞可产生一定的电活动，传入心房触发或驱动房颤的发生。因此，CHA2DS2-VASc评分越高，预示着PAF患者射频消融治疗的预后越差。

针对上述独立危险因素分析，特提出以下护理要点：(1)病程较长的患者一般都经历胸闷、气短、乏力、心悸等临床症状反复发生，药物治疗失败后才会选择手术治疗，往往存在焦虑、恐惧等负性情绪，同时也担心手术效果[10-12]。护理人员在术前需积极与患者沟通，疏导患者的不良情绪，讲述成功案例，让患者在最好的状态下接受手术，战胜疾病。同时在术后配合药物治疗时，护理人员还应增加对患者的随访次数，叮嘱患者按时服药，如在随访中发现患者有复发现象，告知患者及时到院就诊。(2)对准备接受射频消融术治疗的患者，在术前应停用抗心律失常的药物至少5个半衰期，以免术中不能诱发心律失常或者不能显示相关的电生理特点而影响手术进程，术后密切监测患者的肢体颜色、温度、脉搏变化。

综上所述，房颤病程长和CHA2DS2-VASc评分高均是PAF射频消融术后房颤远期复发的危险因素。在诊断过程中识别这些危险因素，对护理工作、个体化治疗及术后随访具有一定的指导价值。由于本研究属回顾性分析，且样本数较少，结果可能会因某些外在因素影响而产生偏倚，还需更大的样本数或前瞻性研究来进一步证实。