小开窗微创手术与侧路椎间孔镜治疗L5/S1椎间盘突出症的临床疗效比较▲

王彦鹏

(陕西省中医医院骨二科，西安市 710003)

椎间盘突出症属于一种退行性脱出或突出，或者外伤使椎间盘纤维环破裂导致的髓核膨出，压迫椎间神经根、脊髓，导致放射性神经痛、神经功能障碍等，是临床上最为常见的腰腿痛疾病[1]。疾病严重时，患者需要承受剧烈的疼痛甚至不能坐立或者行走，严重影响工作和学习[2]。椎间盘突出症目前临床上已经有很多治疗手段，如椎间盘摘除术、全椎板或半椎板微创手术等[3]。小切口开窗腰椎间盘摘除术是一种现代微创手术，具有创伤小、并发症发生率低、恢复快等优点，在临床上相较于传统的开放手术效果更理想[4]。但是，对于L5/S1段椎间盘突出症患者，如何选择手术方案，是临床一直关注的焦点问题[5]。本文以102例椎间盘突出症患者为观察对象，对小开窗微创手术与侧路椎间孔镜手术的疗效进行对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月到2019年4月我院收治的102例L5/S1椎间盘突出症患者为观察对象，按手术方式的不同分为对照组(50例)和观察组(52例)，对照组给予侧路椎间孔镜手术治疗，观察组给予小开窗微创手术治疗。其中对照组男29例、女21例，年龄32～59(48.50±5.00)岁，病程1～7(4.00±1.50)年；观察组男27例、女25例，年龄31～62(48.55±5.50)岁，病程1～9(4.05±1.80)年。两组患者的基数资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)近半年内无外科手术史；(2)符合手术适应证，无手术禁忌证；(3)无药物或麻醉过敏史；(4)经CT或MRI检查确定腰椎间盘突出，病程6个月以上。排除标准：(1)先天性椎间畸形；(2)合并严重心、胸、脑器官疾患；(3)合并多种器官功能不全或衰竭等。本研究经过我院医学伦理委员会批准实施。所有患者均知情且同意本研究。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 给予小开窗微创手术。患者取俯卧位，腰桥架起，悬空腹部，X线设备透视下确定椎间盘L5/S1位，铺巾，标记术区位置，以病变的间隙棘突为核心，在腰背中央做3～4 cm切口，逐层切开皮肤，至棘突组织，分离软组织，将病变的椎板暴露在外，至关节窦位置，确定病变，拉开肌肉，暴露椎板间隙，将软组织彻底清除。咬除上位椎板下部及椎板上缘骨质，切除黄韧带，将硬脊膜和神经根分离、牵拉，如若发现椎管或神经根狭窄，可减压处理侧隐窝及神经根管，生理盐水反复冲洗，止血，清点器械及纱布，放置引流，最后关闭切口。

1.2.2 对照组 行侧路椎间孔镜手术治疗。患者俯卧于U型枕头上，悬空腹部，用0.5%利多卡因行腰硬联合麻醉，X线正侧位透视下确定进针点，使用克氏针标记平行于椎间隙的横线，标注关节突背侧缘，并沿腹侧画纵线，视为穿刺的安全警戒线。根据患者的实际情况，在棘突旁8～15 cm范围内，水平形成5°～15°夹角，自患侧安全三角区中的椎间孔水平进针，缓慢推入穿刺针，抵达椎间盘纤维环后，于四周注射0.5%利多卡因持续麻醉，继续穿刺至中央位置，拔除针芯，注入9 ∶1比例的碘海醇和亚甲蓝混合液，进行造影检查。以导针为中心，做0.7 cm的切口，依次沿导针位置扩张套管组织扩张器，在保护神经根的前提下，研磨小关节突，套管置入椎间孔，液体冲洗。使用椎间孔镜，若发现蓝染色髓核，使用取物钳抓取椎间盘组织，清除病变的髓核，暴露神经根，探查神经根是否松弛或者压迫，使用射频热纤维环成型，止血后移除椎间孔镜套管，逐层缝合，放置引流管，术毕给予抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标 记录并比较两组手术时间和术中出血量及手术切口长度。比较患者术前、术后第1天和术后1个月时的视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分，分为0～10分，0～3分表示轻度或者无疼痛，4～7分表示中度疼痛，7分以上表示疼痛难以忍受，需要使用镇痛药物缓解疼痛[6]。评分越高表示患者的疼痛越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 VAS评分比较 术前两组的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天和术后 1个月，观察组患者的VAS评分均显著低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

椎间盘突出症主要是因为椎间盘发生退行性变，纤维环破裂突出压迫神经根引发下肢或者腰椎疼痛，常引起患者下肢感觉障碍甚至是反射异常，使患者的活动严重受限[7]。近年来，该疾病发病率呈逐年升高趋势，这可能与人们越来越不规律的工作模式和作息模式有关。久坐不运动、熬夜等，都可能导致椎间盘突出症的发生。该病早期无明显症状，后期可引起腰椎疼痛、下肢感觉障碍等[8]。目前，该病的外科手术治疗效果明显优于保守治疗。研究表明[9]，腰椎后路开放内固定融合手术效果理想。但是，随着医疗科技水平不断提高和发展，开放内固定融合术因无法满足需求逐渐被现代微创手术所取代。为L5/S1段椎间盘突出症患者寻找一种微创小开窗手术方案，一直是临床关注的焦点问题。随着对脊柱解剖结构认识的不断深入，医疗器械不断改进和完善，椎间孔镜技术的应用范围越来越广，甚至可以用于椎间盘源性疾病的治疗，临床应用上也不断得到认可，并且被大力推广[10-11]。椎间孔镜手术采用局部麻醉方法，节约了大量的费用，且术后麻醉并发症发生率也比较低，人们认可度高[12]。但是，目前椎间孔镜侧路入路手术应用于L5/S1段椎间盘突出症患者，在操作方面还有一定的局限性[13]。L5/S1椎间盘突出症患者的髓核过高，髓核头端游离操作时，难度非常大，如果控制不好侧路入路的角度，将无法取得理想的临床效果，甚至会增加术后并发症。而小开窗微创手术操作简单、疗效确切，术后患者疼痛轻、并发症发生率低[14-15]，更适合L5/S1段椎间盘突出症患者。本研究中，观察组患者经过小开窗微创手术治疗后，术后疼痛明显轻于对照组，手术出血量少、切口小，整体效果更加理想。

综上所述，小开窗微创手术治疗L5/S1椎间盘突出症患者的效果较侧路椎间孔镜治疗更加理想，手术出血量少、切口小、疼痛轻，具有推广意义。