术前超声评估肝癌术后复发的应用价值

汤 甜，唐一植，陈桢坤

(1.西南医科大学附属成都三六三医院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041；3.内江市第一人民医院，四川 内江 641000)

肝癌是临床上常见的恶性肿瘤，多由肝硬化发展而来.目前手术治疗仍为肝癌的首选治疗方法，但据临床调查报道，肝癌切除术后3 a患者累计复发率可达90%，术后复发是影响肝癌切除后远期疗效的重要因素[1].目前研究[2-3]认为：肿瘤大小、血管浸润、肝功能等因素均为影响肝癌切除术患者术后复发的危险因素，至今没有一种有效方法可对肝癌切除术后患者的预后进行准确评估.寻找准确、方便的检查方法预测肝癌切除术后复发是临床亟须解决的问题.彩色多普勒超声是无创性评估肝脏血流的常用方法，具有重复性好、可实现实时动态监测等优点，目前已被广泛用于诊断肝硬化患者门静脉高压等疾病，也可评估患者肝储备功能，对于肝硬化患者诊断、治疗效果评估及预后预测具有重要价值[4].目前已有部分学者认为肝癌患者肝动脉血流增加提示术后有复发的可能[5]，本研究对肝癌患者门静脉、肝动脉血流参数进行测定，探讨超声测定血流动力学变化在肝癌患者术后复发中的预测价值.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2019年3月四川大学华西医院82例肝癌患者作为研究对象，其中，男62例，女20例，年龄39～62岁，平均(50.12±7.48)岁.

纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范》[6]，术中病理明确诊断；术前2～3 d行彩色多普勒超声检查；临床资料完整；术后接受为期3个月的随访，随访资料完整；所有患者对本研究知情并签署同意书.

排除标准：合并其他循环系统疾病；入院前已接受肝脏介入或消融治疗；临床资料不全或失访.

1.2 方 法

临床资料收集：术前收集患者性别、年龄、术前血清甲胎蛋白、肝功能评级等资料，其中甲胎蛋白高于20 ng/mL则定义为甲胎蛋白阳性，肝功能评级采用Child-Push评分系统[7]进行分级.

术后收集患者肿瘤大小、癌栓情况、病理分级、巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC分期)、肝硬化情况等，其中病理可见脉管癌栓定义为有癌栓；病理诊断为S0期～S3期为无肝硬化，S4期及有结节性硬化为有肝硬化；临床分期采用巴塞罗那肝癌分期系统进行判定.

术后随访资料收集：术后3个月进行随访，通过超声、磁共振成像或CT等影像学方法证实有复发病灶及甲胎蛋白水平异常升高为临床复发.

超声检查：采用LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪(GE公司，美国)，探头频率为3.0～5.0 MHz.检查前5 d停用对血流动力学有影响的药物，空腹8 h以上，检查前静息30 min以上.检查时先明确病灶位置、大小、边界、血流信号等情况，采用彩色多普勒超声行血流参数的测定，于下腔静脉及胆囊颈之间的位置探查门静脉及肝动脉；在二维成像模式下测定门静脉内径，再启动自动包裹模式，将多普勒采样容积置于门静脉中央，嘱患者屏气，保持超声声束与待测门静脉长轴所成夹角<60°，取4～5个心动周期的多普勒频谱，冻结图像；手动测定门静脉内径，在预先设置的模式下进行门静脉血流量的计算；再次嘱患者屏气，保持超声声束与待测肝动脉长轴所成夹角<60°，取4～5个心动周期的多普勒频谱，冻结图像；仪器自动分析测定肝动脉搏动指数(PI)及阻力指数(RI)，存储图像.以上测定均重复3次及以上，各参数平均值为最终结果.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 病理参数与肝癌患者肝脏血流动力学的关系

肝癌患者癌栓情况、临床分期与肝动脉、门静脉血流动力学相关(P<0.05)，有癌栓的患者门静脉内径、门静脉血流速度大于无癌栓的患者(P<0.05)，肝动脉RI值明显高于无癌栓的患者(P<0.05)；BCLC-B期患者门静脉流量及内径、肝动脉RI值均明显高于BCLC分期A期的患者(P<0.05).见表1.

2.2 肝癌患者肝脏血流动力学与术后复发的关系

肝癌术后复发的患者肝动脉RI、PI值明显高于无复发的患者，差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.

2.3 术前肝脏血流动力学参数对肝癌术后复发的预测价值

绘制肝动脉RI、PI预测肝癌术后复发的ROC曲线，术前肝动脉PI预测肝癌术后复发的曲线下面积为0.658，截点值为1.01；RI预测肝癌术后复发的曲线下面积为0.715，截点值为0.65.见表3、图1.

表1 临床病理参数与肝癌患者肝脏血流动力学的关系Tab.1 Relationship between clinic opathological parameters and hepatic hemodynamics in patients with hepatocellular carcinoma

表2 肝癌患者肝脏血流动力学与术后复发的关系Tab.2 Relationship between hepatic hemodynamics and postoperative recurrence in patients with hepatocellular carcinoma

表3 肝动脉RI、PI预测肝癌术后复发的价值Tab.3 Value of hepatic artery RI and PI in predicting recurrence of hepatocellular carcinoma after operation

3 讨 论

目前肝癌的术后复发多根据影像学检查及血清标志物测定进行判断，但部分肝癌患者术后复发的3个月内通过常规随访检查很难及时明确，寻找早期预测肝癌术后复发的指标对于提高肝癌患者预后具有一定临床意义.

超声是肝脏占位性病变诊断及评估的方法，可对病灶大小、位置及内部血流等情况进行分析，为疾病的诊断及鉴别提供帮助.肝癌是一种血管相关性恶性肿瘤，随着肿瘤的发展可形成大量新生血管并滋养动脉，大量血管的形成引起肝脏血流动力学的改变，而这种改变可能早于肝脏形态学的变化[8].已有研究[9-10]表明：肝癌发生后，病灶周围动脉内径、血流速度及血流阻力等均可出现不同程度增加.彩色多普勒超声可监测到肝脏固有动脉增粗、血流加快，血流动力学变化可作为预测肝癌患者预后的参考指标.本研究对不同临床病理资料患者的肝动脉、门静脉血流动力学进行比较，结果显示：肝癌患者癌栓情况、临床分期与肝动脉、门静脉血流动力学相关，具体表现为有癌栓患者门静脉内径、门静脉血流速度大于无癌栓患者，肝动脉RI值明显高于无癌栓患者；BCLC-B期患者门静脉流量及内径、肝动脉RI值均明显高于BCLC分期A期患者.目前研究[11]认为，癌栓为评价肝癌患者肿瘤侵袭性的重要指标，彩色多普勒超声结果显示有癌栓与无癌栓患者存在血流动力学的差异.

本研究对血流动力学与术后复发的关系进行研究，结果显示：切除术后复发的肝癌患者肝动脉RI、PI值明显低于无复发患者，绘制两者预测复发的ROC曲线，其曲线下面积为0.658及0.715，提示肝动脉高阻力状态可能与患者术后复发相关.目前研究[12]认为：肝癌术后早期复发主要受到肿瘤自身生物学因素的影响，如肿瘤大小、血管侵犯、分化程度、切缘阳性等因素，肝动脉血流动力学变化可预测术后复发.另外，肝癌术后肝内残余隐匿灶也是术后肿瘤迅速生长、浸润的原因，若及早发现并采取干预措施可降低患者复发.有研究[13]认为，对于肝癌复发转移的病例采用多学科综合治疗策略可提高治疗效果及预后.本研究结果提示：术前超声血流动力学指标的变化对于术后复发具有一定预测价值，有助于肝癌患者术前治疗方案的确定，在手术切除的基础上联合介入治疗方法可延缓患者术后复发，提高预后.

综上，术前早期检测门静脉、肝动脉血流参数对肝癌术后复发具有一定预测价值，可为手术及治疗方案的制定提供一定参考.