GDM孕妇脐血流动力学指标评估胎儿宫内窘迫的临床价值

谭春梅，谭红梅，吴 君，张 静

(成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500)

随着生活水平的提高，妊娠期糖尿病(gestati- onal diabetes mellitus，GDM)的发生率也随之提高，GDM为孕期常见的并发症之一[1].GDM 孕妇宫内胎儿发生宫内窘迫概率高于正常孕妇，胎儿宫内窘迫是一种综合性症状，主要发生在妊娠后期或临产过程，其主要临床症状为胎儿宫内缺氧、发育变慢、胎动减少，严重影响了胎儿的生长发育[2-3].对胎儿宫内窘迫早发现、早诊断可有效降低胎儿的致死率.刘伟玲等[4]研究表明：脐血管是连接胎盘和胎儿的唯一通道，脐血管中血流量的变化可直接反映胎盘功能，同时脐动脉(umbilical artery，UA)的血流动力学指标可以较好地对胎儿宫内窘迫进行预测.UA血流动力学指标包括收缩期血流峰值[5](peak systolic velocity，PSV)、收缩期血流峰值与舒张末期血流速度比值[6](peak systolic velocity/end diastolic velocity，vs/vd)、搏动指数[7](pulsatility index，PI)及阻力指数[8](Resistance Index，RI).王流强等[9]研究表明：胎儿宫内窘迫发生率均随脐动脉血流vs/vd值的升高而呈上升趋势.目前，已将脐血流监测作为孕妇的临产检查，是临床上能够快速有效预测围生儿结局的手段之一.本研究主要观察了GDM孕妇脐血流动力学指标在评估胎儿宫内窘迫的临床价值.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2018年6月于成都医学院第一附属医院接受治疗的妊娠糖尿病(GDM) 孕妇98例，并选取同期胎儿发育正常孕妇100例为对照组，其中GDM组年龄22～39岁，平均(27.91±4.20)岁，孕周27～41 周，平均(33.62±3.05)周；对照组年龄 23～38岁，平均(28.31±4.23) 岁，孕周 27～42 周，平均(34.10±3.36) 周.两组患者年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05).

纳入标准：所有患者均符合2004年修订的第5版《产科学诊断标准》[10]中妊娠期糖尿病诊断标准：患者精神正常、无严重的器官病变或遗传性疾病、无认知障碍，胎儿大小符合正常孕周、单胎、头位，无胎儿畸形.

排除标准：妊娠合并高血压疾病；前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠及羊水过少；严重的心肝脑肾功能障碍；胎位异常；妊娠37周前终止妊娠者.

1.2 观察指标

使用彩色多普勒超声诊断仪(型号：Volusion 730 Expert；GE公司，美国)测定胎儿靠近胎盘一端的脐动脉 (UA)的收缩期末血流速度(vs)、舒张期末血流速度 (vd)、收缩期峰值和舒张末期流速之比 (vs/vd)，并计算阻力指数(RI)、搏动指数 (PI).计算公式：RI=(vs-vd)/vs、PI=2(vs-vd)/(vs+vd).

1.3 评定标准

胎儿宫内窘迫评定[11]标准，符合以下4 项之一即可诊断为胎儿宫内窘迫：1)出现晚期减速或重度变异减速，胎心>160次/min 或<100次/min；2)破膜后羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；3)脐动脉血气分析值<7.30；4)新生儿窒息：Apgar评分<7 分.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组孕妇脐血流动力学指标

GDM组vs、vs/vd、PI、RI水平显著高于对照组(P<0.05)，vd水平显著低于对照组(P<0.05).见表1.

2.2 两组孕妇不同脐动脉频谱 vs/vd 区间胎儿窘迫发生率

GDM组孕妇不同脐动脉频谱vs/vd区间内胎儿窘迫发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05).见表2.

2.3 两组患者宫内窘迫发生率

vs/vd≥3组患者异常胎心发生率、新生儿窒息发生率分别为55.35%、33.92%，显著高于vs/vd<3组的13.95%、16.27%(P<0.05).见表3.

表1 两组孕妇脐血流动力学指标Tab.1 Umbilical cord blood flow parameters between the two groups

表2 两组孕妇不同脐动脉频谱 vs/vd区间胎儿窘迫发生率Tab.2 Incidence rate of fetal distress in different umbilical artery spectrum vs/vd interval between the two groups

表3 两组患者异常胎心、新生儿窒息发生率Tab.3 Incidence of abnormal fetal heart and neonatal asphyxia between the two groups

2.4 宫内窘迫多因素Logistic分析

以是否发生宫内窘迫为因变量，将单因素筛选出的有意义项作为自变量，并进行赋值，将vs/vd≥3(是为1，否为0)、PI≥1.6(是为1，否为0)、RI≥0.6(是为1，否为0)纳入多因素Logistic回归模型，结果显示：vs/vd≥3、PI≥1.6、RI≥0.6是发生宫内窘迫的独立危险因素.见表4.

表4 宫内窘迫多因素Logistic分析Tab.4 Multivariate Logistic analysis of intrauterine distress

3 讨 论

胎儿宫内窘迫发生的原因包括孕妇因素、胎儿因素及胎盘脐带血流因素等.陈伟等[12]研究表明：脐带、胎盘是胎儿获取营养物质和氧气的重要通道，若是脐带、胎盘的功能低下可引发胎儿宫内窘迫.因此，通过产前检测孕妇胎盘脐带血流指标可以很好地预测胎儿宫内窘迫的发生，做到早预防、早治疗.vs表示收缩期最大血流速度，vd值表示舒张期血流速度，vs/vd是判断胎儿血流量阻力的一项指标，vs/vd升高说明脐动脉血液循环处于高阻力状态，可能会导致胎盘水肿、血管痉挛等不良反应，甚至会出现胎儿发生宫内缺血缺氧，严重影响胎儿的正常生长发育.GDM 孕妇机体存在广泛的微血管病变，脐动脉血管内皮细胞损伤、血管痉挛等会导致脐动脉血流阻力的增加.vs/vd增加，GDM孕妇胎儿发生宫内窘迫的概率显著提高.郭琳娜等[13]研究表明，PI≥1.6、RI≥0.6多是宫内缺氧的表现.

本研究发现：GDM组vs、vs/vd、PI、RI水平显著升高，vd水平显著降低，说明GDM孕妇收缩期血流峰值较高，舒张期末血流速度较慢，同时脐动脉血液循环阻力显著升高.这可能和GDM 孕妇机体的微血管存在病变、血液黏稠度较高、血液阻力较大相关.傅晓羽等[14]研究表明，GDM孕妇脐动脉血液循环阻力高于正常孕妇，与本研究结果相一致.正常妊娠情况下，孕周30周以内vs/vd>4，随着孕周增加，一般在30周后，vs/vd<3，表明胎盘逐渐成熟，胎盘内血管逐渐变粗，外周阻力变小，同时舒张期脐动脉仍然可以保持稳定的血流维持胎儿的供血情况.本研究发现：vs/vd≤2.75时，正常孕妇显著多于GDM孕妇；当vs/vd在2.75～3时，两组孕妇人数显著增加，且GDM组孕妇发生胎儿宫内窘迫的概率显著升高.当vs/vd>3时，GDM孕妇人数显著多于对照组，且发生宫内胎儿窘迫的概率显著升高.GDM孕妇通常会合并高血压等疾病影响脐动脉血压，导致vs/vd升高.程娟娟等[15]研究表明，GDM孕妇vs/vd较高时，胎儿发生宫内窘迫概率显著高于正常孕妇，与本研究结果相一致.本研究发现：vs/vd≥3的孕妇异常胎心和新生儿窒息显著高于vs/vd<3组，这可能是因为vs/vd增大可保障胎儿中枢神经系统血流及氧气的供应，但血流增大的同时血流阻力也增大，使得新生儿的供血及供氧不足，最终导致胎心异常和新生儿窒息等现象.蔡燕等[16]研究表明，vs/vd≥3的孕妇异常胎心和新生儿窒息显著高于vs/vd<3的孕妇，与本研究结果相一致.本研究发现：vs/vd≥3、PI≥1.6、RI≥0.6是发生宫内窘迫的独立危险因素，其原因可能是脐动脉血流阻力增大，胎儿供血不足，导致胎儿宫内缺氧，增加了宫内胎儿窒息率，使得宫内窘迫的发生概率显著增加.冯娟等[17]研究表明，vs/vd≥3和RI≥0.6是发生宫内窘迫的独立危险因素，与本研究结果相一致.

综上所述，产前对GDM孕妇脐血流动力学检测可判断胎儿宫内窘迫情况，同时可早期预测和干预胎儿宫内窘迫，降低围生儿死亡率.