经阴道与经腹腔镜治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠的效果比较

魏亚丽，路光明

(驻马店市中医院 妇产科，河南 驻马店 463000 )

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床位置位于剖宫产手术瘢痕处的一种妊娠方式，属于高危妊娠的一种，也是极为严重的一种剖宫产远期并发症，其临床危险程度不亚于宫外孕，若治疗不及时可能会导致子宫破裂、胎盘植入等严重后果，甚至威胁孕妇生命[1]。根据孕囊生长方向不同，临床将CSP分为外生型和内生型，其中以外生型较为常见。CSP的关键在于及时终止妊娠，外科手术是目前临床常用的一种治疗方案[2]。本研究比较经阴道与经腹腔镜治疗外生型CSP的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2018年12月在驻马店市中医院就诊的98例外生型CSP患者，采用随机数表法将其分为A组和B组，每组49例。A组：年龄24～38岁，平均(30.11±3.46)岁。B组：年龄23～39岁，平均(30.03±3.31)岁。两组患者年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经驻马店市中医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准纳入标准：(1)经影像学检查确诊为外生型CSP；(2)上次分娩方式为子宫下段剖宫产；(3)上次分娩过程未出现严重不良分娩结局；(4)入组前1 a内无重大手术史。排除标准：(1)重要脏器功能不全；(2)其他妇科疾病；(3)恶性肿瘤；(4)凝血功能障碍；(5)免疫功能紊乱；(6)精神障碍；(7)其他妊娠合并症。

1.3 手术方法A组接受腹腔镜手术：患者取仰卧位，气管插管全麻后消毒铺巾；待麻醉起效后在脐上做1 cm左右的操作孔，建立气腹，在麦氏点和反麦氏点做另外2个操作孔，置入手术器械；通过腹腔镜探查腹腔，分离瘢痕位置粘连后剪开膀胱反折腹膜，轻轻下推膀胱，暴露病灶；划开局部瘢痕，取出妊娠组织，修剪周围瘢痕组织，确认无组织残留后，双层连续缝合止血，确认无活动性出血后，取出操作器械，常规关腹。B组接受阴式手术：患者取膀胱结石位，全麻后常规消毒铺巾；下拉宫颈暴露出阴道前穹隆，排空膀胱后于宫颈阴道间隙注射肾上腺素，水压分离膀胱宫颈间隙，横切进入膀胱宫颈间隙，推开膀胱以暴露妊娠病灶；于病灶薄弱处切开瘢痕组织，取出妊娠组织，修剪周围瘢痕组织，双层连续缝合止血，确认无活动性出血后退出操作器械，术毕阴道填塞碘仿纱条压迫止血。两组术后均接受常规抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)术中及术后恢复指标：手术时间、术中出血量、β-人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，β-hCG)降至正常时间、病灶缩小时间、月经复潮时间及住院天数。(2)生活质量：采用成人生活质量综合评定问卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)评估患者术后1个月生活质量，评分越高，生活质量越好。(3)并发症发生率。

2 结果

2.1 术中及术后恢复指标B组手术时间短于A组，术中出血量少于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。B组患者β-hCG恢复时间、病灶缩小时间、月经恢复时间、住院天数均短于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中及术后恢复指标水平比较

注：与A组比较，aP<0.05。

2.2 生活质量术后1个月，B组GQOLI-74各项评分均高于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后GQOLI-74各评分比较分)

注：与A组比较，aP<0.05；GQOLI-74—成人生活质量综合评定问卷-74。

2.3 并发症发生率两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较(n，%)

注：与A组比较，aχ2=0.211，P=0.646。

3 讨论

近年来CSP孕妇数量逐渐增多，外生型CSP是CSP中较为常见的一种，是指孕囊向肌层生长，随病情发展可导致子宫破裂和大出血，严重威胁孕妇生命。因此，尽早积极治疗对外生型CSP孕妇是十分必要的。随着现代医学的不断发展，目前用于治疗CSP的方案较多，虽然药物治疗不会引起二次创伤，但治疗周期较长，并不能有效降低CSP患者子宫破裂和大出血风险[3]。因此，外科手术仍在CSP治疗中具有十分重要的作用，但目前临床可供选择的手术方案较多，何种手术疗效更佳、创伤更小仍无明确定论。

相较于传统开腹手术，腹腔镜手术创伤更小，患者术后恢复更快，已逐渐替代传统手术成为临床治疗的首选，而腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术不仅能清除孕囊，还可将受损的子宫肌层完全修补，从而有效避免CSP再次发生[4]。经阴道手术则是通过膀胱宫颈间隙进入腹腔进行手术操作的一种手术方案，有效利用了女性自然生殖腔隙，不会产生腹部切口，近些年受到越来越多爱美女性的喜爱，但潜在的膀胱损伤和视野限制在一定程度上增加了该术式的操作难度[5]。

本研究对上述两种手术方案治疗外生型CSP的临床效果进行比较，发现经阴道手术在减少创伤和加快患者术后恢复等方面均有较大优势，B组手术时间短于A组，术中出血量少于A组，且β-hCG恢复时间、病灶缩小时间、月经恢复时间、住院时间均短于A组，与庄元等[6]研究结果基本一致。这是因为经阴道手术通过膀胱宫颈间隙入路可有效避免子宫下段与膀胱粘连对手术操作的影响，切开腹膜后可充分暴露阴道前穹隆，有利于彻底清除妊娠和瘢痕组织，且术中通过自然间隙进行，无需做腹部切口，有效减少手术创伤。

综上所述，经阴道治疗外生型CSP临床效果更佳，可有效减轻手术创伤，促进患者康复。