心理干预可缓解局麻下椎间孔镜手术患者的术前焦虑

陈寅钦，王越贵，刘国华，申 星，任海龙

1南方医科大学南方医院太和分院骨科，广东 广州 510540；2南方医科大学南方医院脊柱骨科，广东 广州 510515

文献报道接受手术治疗的患者大约有25%～80%会出现术前焦虑[1]，临床研究也显示焦虑程度与术中患者配合程度、术后慢性疼痛[2-3]、疾病预后有着十分重要的关系[4-6]。对于术前焦虑状态的评估，国内常用的量表包括状态特质焦虑量表、医院焦虑抑郁量表、手术特质状态焦虑量表等。但上述量表条目繁多、操作繁琐、耗费时间长，特异性及针对性差；而阿姆斯特丹术前焦虑与信息量表[7]（APAIS）仅6个条目，包含患者对麻醉、手术两方面的关切，针对性强、耗费时间少、便于操作。我国学者对该量表进行信度、效度的检验后证实其在国内患者术前焦虑评估中具有较好的内部一致性、有效可行[8-9]。

目前研究主要关注的是全麻下重大手术患者的术前焦虑及心理干预，临床医生对局麻患者的术前焦虑及心理干预并未给予足够的重视。经皮椎间孔镜髓核摘除术（PTED）是局麻下完成、用于治疗腰椎间盘突出症（LDH）的一种微创手术，术中患者意识清醒，对手术室环境的感受和对手术的担心、恐惧可明显加重焦虑情绪。心理干预可以降低焦虑水平，有助于稳定生命体征，提高患者配合程度、顺利完成手术[10-11]。国内关于PTED患者术前焦虑及心理干预的相关研究报道较少，其中使用APAIS进行术前焦虑评估的研究尚未见报道。本研究在2016年1月～2018年12月对同意术前焦虑评估、接受局麻PTED 治疗的LDH患者使用APAIS进行评分，比较心理干预对患者术前焦虑程度及手术的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析我院2016年1月～2018年12月局麻行PTED治疗LDH患者的相关临床资料，根据术前是否给予心理干预分为干预组、对照组。本研究已通过伦理审查。纳入标准：初次手术；单节段、单侧入路PTED；影像学检查确定无椎间盘钙化及骨性狭窄；患者同意接受术前焦虑评估，且不同时间点APAIS评分、VAS评分、收缩压以及出血量等资料记录完整。排除标准：术后复发或多次手术者；多节段腰椎间盘突出或伴有钙化、骨性狭窄；患有高血压病或其他影响血压的慢性疾病；既往有精神心理疾病病史者；患者不同意接受术前焦虑评估，相关临床资料记录不完整。

本研究共纳入患者128例，根据术前是否给予心理干预分为对照组、干预组。对照组69例，干预组59例，两组间性别、年龄、病程、入院APAIS评分、术前VAS评分、入院收缩压、受教育程度等基线情况差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者临床资料基线情况（Mean±SD）Tab.1 Baseline data of two groups of patients

1.2 心理干预措施

术前主管医生通过图片、视频向患者介绍手术流程，展示手术场景、手术室相关环境及手术室设备。针对患者具体问题，进行认知教育；如告知手术相关信息，使其对手术有所了解，让患者和病房中成功完成手术的患者面对面交流，树立信心，一定程度上缓解恐惧、焦虑[12]。同时教会患者进行自我暗示、指导放松训练并对患者表达温馨的问候、祝福等。手术当天在准备间继续对患者进行心理疏导，帮助患者熟悉手术室环境。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，胸部、髂部垫软枕，腹部悬空避免腰椎过伸。术前使用C臂透视在患侧定位穿刺点，消毒、铺巾，于定位处用1%的利多卡因局部浸润麻醉。术中监测血压、血氧饱和度、心率及心律。手术在C臂正、侧位透视下进行，根据情况调整穿刺针角度、位置及深度，使穿刺针到达预定位置。置入细导丝、切开皮肤，逐级通道扩张，C臂透视确认位置理想、放入工作通道。连接椎间孔镜设备，内镜下摘除突出椎间盘、解除神经压迫，探查无突出椎间盘残留、神经根松弛及搏动良好，彻底止血后结束手术。术中如患者疼痛无法耐受，可静脉给予药物加强止痛，记录术中最高收缩压、手术时间及出血量。术后24 h可腰围保护起床活动，避免弯腰及剧烈活动。

1.4 观察指标

记录两组患者性别、年龄、病程、术前VAS评分、术后VAS评分、受教育程度、入院时APAIS评分、准备间APAIS评分、入院收缩压、准备间收缩压、术中收缩压（术中最高值）、手术时间及出血量、术中是否加用镇痛药物。

APAIS共包括6个条目：我对麻醉感到担忧；我一直在想麻醉的事情；我想尽可能更多了解有关麻醉的事；我对手术感到担忧；我一直在想手术的事情；我想尽可能更多了解有关手术的事。每个条目1～5分，1分：完全没有；2分：偶尔；3分：中等程度；4分：经常存在；5分：始终存在。其中条目1～5反映患者对麻醉和手术过程的焦虑，而条目3、6反映患者对信息的需求情况，得分越高焦虑程度越严重。推荐以降低手术患者焦虑水平为目的时，焦虑状态的界值为13分。所有患者均在2 min内完成量表。

1.5 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件，对所得数据中患者的性别采用卡方检验，教育程度采用Fisher确切概率法进行比较；计量资料采用t检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点APAIS评分比较

对照组入院时与准备间的APAIS评分相比差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。干预组准备间与入院时的APAIS评分相比明显下降，差异有统计学意义（P=0.000）；其中APAIS量表的第4、5、6条目得分较入院时明显降低（P=0.000，表3）。两组在准备间的APAIS评分相比较，干预组明显下降，差异有统计学意义（P=0.000）；其中APAIS量表的第4、5、6条目得分较对照组明显降低（P=0.000，表4）。

表2 对照组入院时与准备间APAIS评分（n=69, Mean±SD）Tab.2 APAIS score between admission and preparation of the control group

表3 干预组入院时与准备间APAIS评分（n=59，Mean±SD）Tab.3 APAIS score between admission and preparation in intervention group

2.2 临床指标比较

对照组患者准备间收缩压、术中收缩压、出血量、手术时间均高于干预组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.005，表5），但两组间术后VAS评分、术中是否加用镇痛药物均差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表4 两组在准备间的APAIS评分（Mean±SD）Tab.4 APAIS score of preparation between two groups

表5 两组间临床指标的比较（Mean±SD）Tab.5 Comparison of clinical indicators between two groups

3 讨论

心理干预有助于减轻患者术中对疼痛的过度反应，减少镇静剂和麻醉药物使用剂量[13]，降低手术体验不佳等负面影响[14]。术前教育、放松训练等方式的心理干预可改善术前焦虑、减轻疼痛[15]。有研究认为单纯使用书面材料为患者提供术前教育并不能有效缓解焦虑[16]，联合使用多媒体进行术前心理干预则可以明显降低患者焦虑水平，有助于稳定生命体征[17]。临床研究显示患者观看手术相关视频后其APAIS评分由10.8±3.7降至8.2±3.2，平均下降22.2%（P＜0.001），术前焦虑明显缓解[18]。也有研究持不同意见，认为观看视频的方式并不能改善术前焦虑[19]，甚至在没有医生指导下观看视频反而会使患者产生高度焦虑，语言沟通、文字书面形式的告知即可取得令人满意的术前焦虑管理[20]。本研究除了采用语言交流、文字书面材料以外，还通过图片、视频等多种形式为患者提供麻醉及手术相关信息。结果显示干预组患者APAIS总评分由入院时的14.12±1.83分降至手术准备间时的11.83±1.49分（P=0.000），而对照组无明显变化，说明多种手段相结合的心理干预措施有效缓解了患者的术前焦虑。

信息缺乏、残疾、能否重返工作岗位等因素明显影响脊柱疾病患者术前的焦虑水平，信息掌握程度对于焦虑水平具有显著调节作用[21]。术前教育及心理干预等措施可使患者更多、更好的获取手术相关信息，减少对于手术的焦虑和恐惧[22]。APAIS具有更强的针对性，可根据患者对手术担心、麻醉担心两部分的得分情况进行重点心理干预。本研究显示局麻手术患者对手术风险的担心、手术信息的获取与掌握条目APAIS得分较高，而对于麻醉的担心及信息获取得分较低。这说明接受PTED治疗的患者更多的是对手术的恐惧以及手术不确定性的担心。经过针对性信息支持、心理疏导等干预措施，干预组患者对于手术信息的获取与掌握条目APAIS得分明显下降（P＜0.05），说明针对性干预措施可以有效的缓解术前焦虑。

焦虑可使患者出现血压升高、心率增加等生理反应，甚至可以降低疼痛阈值。局麻术中患者保持清醒状态，在焦虑情绪明显、配合度差的情况下，血压升高、出血量增加，进而延长手术时间，明显影响手术的顺利完成及患者体验。研究证实术前焦虑与局麻手术期间心率和血压显著升高有关，心理干预后患者的焦虑状态、血压、脉搏和呼吸频率均明显改善[23]。PTED部分操作在椎管内进行，血压升高会导致椎管内小静脉出血、骨面渗血增加，镜下视野模糊、影响手术的顺利进行，需反复止血进而延长手术时间。该手术是在侧卧或俯卧位下进行的，长时间的手术会增加患者这种强迫体位下的不适感，从而加重焦虑情绪及对手术的担心、推测、猜想，配合程度下降。本研究中干预组患者的准备间收缩压、术中收缩压、出血量、手术时间均明显低于对照组（P＜0.05），也说明术前心理干预的重要性及必要性，但这正是目前大多临床医生所忽视的。有研究结果显示高水平的术前焦虑可能增加局麻患者在术中、术后的疼痛[24-25]，也有研究认为心理干预虽然可以改善术前焦虑，但对疼痛无明显影响[26]。本研究中两组患者在术中是否加用镇痛药物、术后VAS评分并无明显差异（P＞0.05），提示心理干预并未改善患者的术中疼痛程度。

总之，APAIS简单易懂、操作方便，更具有针对性，对术前心理干预具有指导作用，值得临床推广应用。心理干预可以明显缓解患者术前焦虑程度，减少椎间孔镜手术出血量、缩短手术时间。因此在临床实践中对术前焦虑的患者应积极给予心理干预，缓解焦虑。