眼内转移性肿瘤的诊疗分析

任明玉，吴一湘，韩瑞娟，周美美，李瑞淼，刘立民

随着全身肿瘤的发病率增加，以及恶性肿瘤患者经积极治疗后生存期显著延长，眼内转移性肿瘤的发生率有逐年增加的趋势，特别是肿瘤的眼内转移可发生在原发癌被发现之前，近30%的患者可仅表现为眼部症状，结合眼内肿物病理检查及全身影像学检查才发现原发肿瘤［1］，因此，及时辨别该类患者，掌握其临床特点，可为改善患者的生存率与生活质量提供依据。现将临床工作中发现的眼内转移性肿瘤总结如下。

1 资料与方法

本组病例采用回顾性分析，对河北省眼科医院2012年1月—2018年1月诊治的16例眼内转移性肿瘤患者进行探讨，主要包括患者的临床表现，眼部与全身相关影像检查，以及肿瘤的特点，治疗和预后等方面。

2 结果

2.1 一般情况 16 例患者均以眼部症状为首发症状。其中男10例，女6例；右眼8例，左眼8例。年龄34～83岁；病程1～6个月。

2.2 眼部检查 根据患者就诊时所述，9 例患者以视力下降为主要症状，5例以眼部疼痛为主要症状，2 例以眼前黑影为主要症状。视力情况：0.3 以上3例，0.1～0.3 者 9 例，0.1 以下 4 例；散瞳后详细检查眼底均发现存在病变，10 例病变为灰黄色（图1），3 例病变因合并出血表现为暗红色，3 例因明显视网膜脱离、渗出，掩盖肿物；其中5 例出现新生血管性青光眼；未发现虹膜及睫状体肿物生长。

2.3 眼部影像学检查

2.3.1 超声检查 16 例患者均行超声检查，超声显示病变均为实性，肿物回声相对均匀，形状不规则，边界相对清楚，其中11 例伴有局限性视网膜脱离（图2），其中3 例可见明显视网膜脱离，仅2 例无明显视网膜脱离。超声多普勒显示6例血流丰富，9例可见少量点状血流信号，1例未发现明确血流信号。

2.3.2 眼眶CT检查 16例均可发现眼内病变，病变与眼环相连，但无明确特异性，10 例可见明确肿物存在，肿物形状不规则，密度相对均匀（图3）；其余6例仅可见局部球壁增厚。

2.3.3 眼眶MRI 检查 11 例行眼眶MRI 检查，肿物部分于T1WI与T2WI均为等信号影，形状不规则，病变均可被不同程度强化，但因肿物周边为出血或局限型视网膜脱离不强化（图4）。

2.3.4 眼底血管造影 6 例行眼底血管荧光造影（fundus fluorescence angiography，FFA）和吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA），病变区域显示为遮挡背景荧光，早期表现为弱荧光；随时间延长可出现针尖状强荧光或荧光渗漏（图5）。

2.4 全身情况 入院时9 例患者全身状况相对较好；7例患者体质虚弱，其中3例有轻度恶病质体质。

2.5 随访情况 随访3个月～2年，患者均发现全身病灶，考虑肺癌6 例，消化系统肿瘤6 例，乳腺癌3例，子宫内膜癌1例。9例因全身病变已死亡；7例目前随访均在6 个月以内，全身状况较差，其中3 例已出现明显恶病质。

3 讨论

随着恶性肿瘤患者生存期的延长，转移癌的发生概率也相应增加；加之人们保健意识逐渐增强，医学影像学检查及病理学检查技术的进步，首诊于眼科的脉络膜转移癌检出率大大提高。

3.1 眼内转移性肿瘤的发生机制与病理特点 脉络膜血供丰富，血管吻合交通支多，血管床面积较大，血管出口管径较小，血液流速慢，瘤栓进入脉络膜血流后容易停留形成转移病灶，因此大部分脉络膜转移性肿瘤发生于眼球赤道以后的部位，而很少穿过血-眼屏障侵犯视网膜。临床报道，86%～89%的眼内转移性肿瘤发生于脉络膜，约9%发生于虹膜，约2%发生于睫状体［2-3］。由于本组样本例数有限，未发现虹膜与睫状体转移患者。国内外研究报道，眼内转移性肿瘤最常见于乳腺癌，约占40%～53%，肺癌约20%～29%，胃肠道恶性肿瘤约占4%，前列腺恶性肿瘤约占2%，肾脏恶性肿瘤约占2%，皮肤源性恶性肿瘤约占2%，唾液腺癌、甲状腺癌、睾丸癌、卵巢癌以及泌尿系统上皮来源的恶性肿瘤导致的眼内转移均有报道，但十分罕见［4］。本组中，肺癌与消化道恶性肿瘤占多数，可能与当地肿瘤疾病谱有关。

3.2 眼内转移性肿瘤的临床特点 眼内转移可发生在原发癌被发现之前，当发现单侧或双侧眼内后极部，无黑色素性扁平状肿物时应详细询问病史，并进行全身检查，以排除转移性肿瘤。本组病例均以眼部症状为首发症状。

有研究认为左眼脉络膜转移性肿瘤发病率较右眼高，是由于瘤栓需经颈总动脉上行进入眼动脉，左侧颈总动脉从主动脉弓直接发出，而右侧颈总动脉则需经过无名动脉，该区域血流速度快，不利于瘤栓停留［5］。但近年大量多中心长期临床研究表明，该病双眼发病率并无明显差异［6］。本组16例患者均为单眼发病，右眼8例，左眼8例，无明显差异。本组病例显示患者多因视力下降、眼前黑影飘动而就诊。5例患者因眼痛就诊，考虑与肿瘤广泛侵犯，导致眼底缺血，出现新生血管青光眼所致，此外，眼内转移性肿瘤坏死、巩膜浸润或侵犯睫状神经也可导致眼部疼痛［7］。典型转移癌为乳白色或灰黄色扁平或局限性隆起的病灶，病灶无色素或少量色素沉着，边界欠清，形状不规则，表面可见结节，多伴有视网膜渗出及视网膜脱离。本组中3 例已出现明显视网膜脱离，11例超声显示伴有局限性视网膜脱离，仅2例无明显视网膜脱离。

3.3 眼内转移性肿瘤的影像学特点及分析 眼内转移性肿瘤在超声上通常表现为与球壁相连的实性占位性病变，扁平或轻度隆起，基底较宽，内部回声不均匀，声衰减不明显，肿物表面不平整，呈波浪形，伴视网膜脱离［3-4］，脉络膜黑色素瘤常表现为半球形、蘑菇形实性占位，边界清晰，前方回声增强，后方回声衰减，内部回声均匀，可鉴别。本组中15 例超声多普勒可见不同程度的血流信号；仅1 例未见明显血流信号，考虑与肿瘤坏死有关。此外，定期复查超声，测量肿物厚度及大小可在长期随访中作为治疗效果的评价指标之一。

眼底血管造影脉络膜转移性肿瘤为遮挡背景荧光，FFA、ICGA在早期（动脉期）均表现为弱荧光，随时间延长可出现针尖状强荧光或荧光渗漏，考虑与病灶呈扁平状生长，视网膜色素上皮层破坏较轻有关。而脉络膜黑色素瘤隆起较高，常突破Bruch膜，视网膜色素上皮层破坏广泛，血供丰富，FFA表现为斑驳状高、低荧光混杂［8］；而脉络膜血管瘤早期即出现浓密的强荧光，可鉴别。

眼内转移性肿瘤在CT表现为扁平状肿物，或眼环后部局限性，或弥漫性增厚，肿物呈软组织密度影，密度不均匀。在MRI 常表现为后部眼球壁局限性或弥漫性增厚，或呈扁平状占位，形状不规则，边界较清楚，病灶T1WI呈等信号，T2WI呈高信号或等信号，信号不均匀。本组中11 例行MRI 检查，T1WI与T2WI呈等信号。脉络膜黑色素瘤呈半球状肿物，或突破Bruch膜在玻璃体腔形成蘑菇状肿物，在MRI呈T1WI高信号，T2WI低信号，可与脉络膜转移癌相鉴别。

3.4 眼内转移性肿瘤的治疗与预后情况 临床研究发现，眼内转移性肿瘤患者的病死率与肝脏或肺部受累的程度相关［9］。患有乳腺癌的患者在1 年时的存活率为65%，发现脉络膜转移癌后的5 年时存活率为24%，患有肺癌的脉络膜转移患者1 年生存率为46%［3］。尽管在临床中经常被忽视，但视功能丧失、眼疼是眼内转移性肿瘤患者的主要问题，视力受损将严重降低患者生活质量，并且这种损伤是不可逆的。选择治疗方案时需要权衡医疗干预对其可能造成的痛苦和受益情况，使患者能够保持最高的生活质量。重要评估指标包括全身健康状况，预期寿命，眼内病变的位置和程度，视觉症状和患者偏好。治疗前需完善全身检查和眼部检查，测量肿瘤大小、位置并评估其是否威胁视盘或黄斑区视网膜。在总体健康情况允许时，应采用全身治疗与眼部治疗组合的方案，当全身情况差甚至危及生命时，应首先进行全身治疗。局部治疗包括眼球摘除手术，局部放射治疗，眼内注射抗新生血管生长药物及眼底激光等治疗。迄今为止，放射治疗仍然是脉络膜转移癌的首选局部治疗方法，对于仅位于眼部的孤立病灶的治疗，累及全身其他器官病例的局部辅助治疗，均获得了长期的良好效果。

近30%的患者可仅表现为眼部症状，术后结合眼内肿物病理检查及全身影像学检查等才发现原发肿瘤［1］。因此，眼科医生必须熟悉眼内转移性肿瘤的临床特征和治疗原则，以便及时治疗原发性肿瘤。