中西医结合治疗腹膜后纤维化临床疗效分析

白云静 赵倩 姜德训 晋小荣 张一凡

【摘 要】目的：观察中西医结合治疗腹膜后纤维化的临床疗效和安全性。方法：选取接受活血化痰中药联合糖皮质激素和环磷酰胺治疗的腹膜后纤维化患者16例，分析治疗12周后的临床疗效和不良反应发生情况。结果：16例患者主要临床症状为腰痛、腹痛和乏力，治疗12周后患者腹痛、腰痛、乏力等症状均明显缓解，红细胞沉降率、C-反应蛋白均明显下降（P < 0.05）;治疗后影像学临床控制3例（18.75%），显效8例（50.00%），有效4例（25.00%），无效1例（6.25%），总有效率为93.75%;治疗前后影像学分期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗过程中无严重不良反应发生。结论：活血化痰中药联合糖皮质激素及环磷酰胺治疗腹膜后纤维化疗效显著，安全性较好，具有增效减毒的作用，值得临床进一步推广应用。治疗前后影像学分期比较无明显变化，说明影像学分期不适合作为疗效评价指标判断短期病情活动情况。

【关键词】 腹膜后纤维化;活血化痰;糖皮质激素;环磷酰胺;中西医结合;增效减毒

腹膜后纤维化（retroperitoneal fibrosis，RPF）是以腹膜后组织的慢性非特异性炎症伴纤维组织增生为特点的自身免疫性疾病，腹主动脉和髂动脉甚至输尿管常被增生的纤维组织包绕，从而出现一系列相应的临床症状[1]。RPF是一种罕见病，发病率极低，为（0.2～0.5）/万[2]，且起病隐匿，临床无特异性表现，常被误诊为腹膜后肿瘤、输尿管狭窄、血管炎等，误诊率高达90%[3]。西医对本病的治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，有输尿管梗阻者可予置管或手术治疗[4];但这类药物常给患者带来诸如感染、肝腎功能损害和骨髓抑制等多重风险，且在激素减量或停药时容易复发。笔者尝试在西药治疗基础上加用活血化痰中药治疗16例RPF患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2019年1月在解放军总医院第七医学中心就诊的RPF患者16例，男11例，女5例;年龄47～68岁，平均（54.36±7.12）岁;病程2～8个月，平均（6.19±1.15）个月。

1.2 诊断及分期标准

1.2.1 诊断标准 RPF目前没有国际公认的诊断标准，主要依据CT和核磁共振成像（MRI）等影像学检查[4-5]。诊断标准为平扫或增强CT/MRI显示软组织影（非脂肪密度影）包绕腹主动脉、髂动脉、输尿管，以及腹膜后组织[6]。

1.2.2 分期标准 CT/MRI影像学分期标准依据文献报道进行分期[7]：Ⅰ期，软组织影包绕肾下主动脉和（或）髂动静脉;Ⅱ期，在Ⅰ期的基础上，累及肾下静脉（主要是下腔静脉）;Ⅲ期，在Ⅰ期的基础上，软组织影包绕单侧或者双侧输尿管;Ⅳ期，在Ⅰ期的基础上，软组织向上扩展包绕肾门及肾动静脉。

1.3 纳入标准 ①符合RPF诊断标准;②年龄18～70岁，性别不限。

1.4 排除标准 ①合并有严重心、肝、肾等严重器官性疾病者;②肿瘤患者;③妊娠或哺乳期妇女;④过敏体质或对多种药物过敏者。

2 方 法

2.1 治疗方法 所有患者根据病情给予活血化瘀中药联合糖皮质激素和环磷酰胺治疗。糖皮质激素的常用剂量为0.8 mg·kg-1·d-1，4周后逐渐减量，每2周减5 mg，减至30 mg·d-1后每2周减2.5 mg;环磷酰胺100 mg，隔日1次，口服;活血化痰中药处方：莪术15 g、茯苓30 g、山慈菇15 g、土贝母15 g、天花粉15 g、半枝莲10 g、郁金10 g、甘草6 g。水煎服，每日1剂，分2次服用。12周为1个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效性指标 观察治疗前后患者的红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、下腹部CT/MRI图像变化情况。测量患者治疗前后的CT图像，主要测量病变的上下径（病变起始层面至结束层面的垂直长径）、左右径（病变截面的左右长径）、前后径（病变截面的前后长径），根据CT图像变化情况设立影像改善评价标准[6，8-9]。临床控制：病变消失或病变范围缩小≥95%。显效：病变范围缩小70%～ < 95%。有效：病变范围缩小30%～ < 70%。无效：病变范围缩小 < 30%。CT/MRI图像判断由影像科同一医生完成。

2.2.2 安全性指标 观察治疗前后血、尿、便常规，肝肾功能，心电图及治疗过程中出现的不良反应等。

2.3 统计学方法 采用SAS 9.13软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;等级资料采用Ridit分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 16例患者临床症状改善情况 16例患者主要临床表现为腹痛10例（62.50%），腰痛9例（56.25%），乏力7例（43.75%），另有少尿2例（12.50%），下肢肿胀1例（6.25%）。治疗12周后，上述症状均明显缓解。

3.2 16例患者治疗前后ESR、CRP比较 治疗后，16例患者ESR、CRP较治疗前均有明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.3 16例患者治疗后影像学疗效 治疗后，影像学达到临床控制3例（18.75%），显效8例（50.00%），有效4例（25.00%），无效1例（6.25%），总有效率为93.75%。

3.4 16例患者治疗前后影像学分期比较 16例患者治疗前后分别做MRI检查，进行影像学分期。治疗前分期为：Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例，Ⅱ + Ⅲ期6例，Ⅳ期2例;治疗12周后1例Ⅱ期患者变为Ⅰ期，1例Ⅱ+Ⅲ期患者变为Ⅲ期。治疗前后分期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3.5 治疗过程中不良反应情况 治疗过程中，仅出现胃肠道反应1例，白细胞轻度下降1例，未停药自行缓解，无严重不良反应发生。

4 典型病例

患者，男，59岁，因右侧肋腰部胀痛2年、发现腹主动脉周围肿物6个月入院，入院泌尿系核磁共振水成像（MRU）检查示右肾及输尿管中上段积水、扩张，腹主动脉周围T2信号增高，见图1、图2。实验室检查CRP 11.3 mg·L-1，ESR 35 mm·h-1，免疫球蛋白G4（IgG4）正常。诊断：腹膜后纤维化。入院后予右侧输尿管置双J管，术后增强CT检查提示右侧肾盂、输尿管膀胱置管术后，右侧肾盂及输尿管积水扩张，上段输尿管壁增厚，腹主动脉至双侧髂总动脉近端管壁周围见包绕软组织密度影，边缘毛糙，累及右侧输尿管，见1次;环磷酰胺200 mg静脉滴注，隔日1次;并给予活血化痰中药口服，水煎服，每日1剂，分2次服用。治疗1个月后右側肋腰部胀痛好转，CRP、ESR均恢复正常;治疗12周后CT复查提示：与治疗前比较，腹主动脉远段至髂总动脉近段管壁软组织密度影范围缩小，见图5、图6。

5 讨 论

目前国外报道RPF平均每年发病1/20万～1/50万[10]，国内报道较少，40～60岁成年人多见，男女比例约为2∶1～3∶1[1，11]。RPF属非特异性纤维组织增生性炎症性疾病，分为原发性和继发性，其中约1/3为继发性，多与肿瘤、药物、炎症、放射性物质、外伤、手术史等有关[12];约2/3为原发性，以后腹腔纤维炎症组织增生为特征，常包绕腹主动脉、髂静脉、一侧或双侧输尿管等[12]。

目前认为，RPF是自身免疫性疾病[13]，多与IgG4淋巴细胞有关，但其详细发病机制目前尚不明确。

RPF起病隐匿，早期常没有特异性的临床症状，随着病情的进展，可逐渐出现腰腹部疼痛等症状，这些症状主要是因为腹膜后脏器被增生的纤维组织包绕、挤压甚至梗阻而产生的。本病最常见的临床表现为腹痛和腰痛，疼痛不剧烈，多为持续性或隐匿性腰骶部钝痛，沿骨盆呈环状传播，可放射到会阴部，疼痛与体位无关[14]。输尿管是最早和最常受累的脏器，由于受到不同程度的增生纤维组织包绕，临床常表现为肾盂积水、腰部酸痛，甚至继发肾功能不全等[15];此外，增生的纤维组织还有可能压迫肠管，导致不完全或完全肠梗阻，压迫下腔静脉，导致下肢水肿，不少患者也会出现乏力、消瘦等症状。本组患者临床症状以腰痛、腹痛、乏力为主，合并有少尿和下肢肿胀，与上述文献报道一致。

RPF的诊断主要依靠影像学检查，CT对本病的诊断率较高，可发现包绕腹主动脉和输尿管与肌肉等密度的软组织影，同时可见肾积水、输尿管扩张影像等;MRI能显示出主动脉周围在T1加权上呈低信号，而在T2加权上呈高信号的条索或团块组织，能准确描绘纤维化包块的范围和涉及的脉管结构影像，从而对本病做出准确诊断[12]。故本试验采用CT和MRI进行诊断并判断其治疗效果。

中医学中没有明确对应RPF的病证，但根据患者症状、体征、影像学及病理表现，可归属“腰痛”“腹痛”“癃闭”“癥瘕积聚”范畴。根据RPF影像学特征将之归属于中医学“癥”“积”范畴更为准确，腰痛、癃闭、腹痛等均为RPF疾病过程中不同阶段的外在表现，其本质则为“癥”“积”。癥、积为中医学对腹部包块的两种名称，指腹部有形之包块，多为痰瘀互结而致，以固定有形为其特点;对癥积的治疗，多采取攻补兼施的原则，如汪机认为：“癥积之为病，不越痰血、饮、食、气、水六者，停蓄不散所致。”治以“攻补兼施，调养正气为主”。张景岳指出：“积聚治法总其要不过四法，曰攻、曰消、曰散、曰补。”并认为：“积坚气实者，非攻不能去……不堪攻击，只宜消导渐磨。”“若积聚未久而元气未损者，此其所急在积，速攻可也。”“治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固本。”《医宗必读》强调：“积之为病，日积月累，非伊朝夕，所以去之亦当有渐。”其治以“屡攻屡补，以平为期”。可见古人治疗癥积多采用先攻后补，或者攻补兼施的方法。参考古代医家治疗癥积的经验，结合RPF的病理特点以及现代药理学研究成果，笔者制定了活血化痰、攻补兼施的治疗原则，拟定活血化痰方。方中莪术行气破血，消积止痛，为化瘀血之要药，性非猛烈但建功甚速，此为君药。山慈菇攻坚解毒，消肿散结;土贝母散结消肿;天花粉开郁结，降痰火，清热化痰使血不为瘀;半枝莲清热解毒，破血散瘀，共为臣药。郁金行气解郁，凉血破瘀，使气行血行;茯苓健脾消积，使攻邪而不伤正;甘草调和诸药，共为佐使药。综观全方，活血化痰为主，健脾理气为辅，祛邪不伤正，扶正而不留邪，达到邪去正安的目的。恶性肿瘤如乳腺癌、肝癌、肺癌等多归属于中医学“癥”“积”范畴，许多医家采用活血化痰法治疗取得了较好的疗效[16]。可见对于痰瘀互结之癥积疾病，多采用活血化瘀、清热化痰、软坚散结、攻补兼施之法治疗。

本研究显示，16例患者给予活血化痰中药联合糖皮质激素和环磷酰胺治疗12周后，腹痛、腰痛、乏力等临床症状均缓解，ESR、CRP等炎性指标均恢复正常，影像学明显改善，总有效率为93.75%。说明活血化痰中药联合激素和环磷酰胺对于本病的活动期具有肯定的疗效，能明显控制RPF的免疫炎症，改善临床症状;并能明显缩小增生的病变组织，抑制RPF腹膜后增生组织的纤维化进程。但是，治疗前后影像学分期比较，差异无统学意义（P > 0.05），这也提示治疗前后影像学分期相对稳定，不适合作为疗效评价指标判断短期病情活动情况。治疗过程中仅出现胃肠道反应1例，白细胞轻度下降1例，未停药自行缓解，无严重不良反应发生，说明中西医结合治疗安全性较高。

RPF发病率极低，目前国内报道病例较少，且很少有学者将中医中药引入到本病的治疗中。本研究根据RPF的发病特点、影像学表现以及病理改变拟定了“癥积”病证范畴，并以活血化痰、攻补兼施为治则，在西药糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的基础上，加用活血化痰中药治疗，取得了较好的疗效。笔者以往单纯应用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗RPF时，发现有效但患者影像学改变比较缓慢，这与王大立等[17]报道一致，他发现用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗RPF有确切疗效，但6例患者2次CT的间隔时间平均为7.8个月，而本试验加用中药后仅12周就已经看到了明显的影像学改变，说明在西药基础上加用活血化痰中药能明显缩小腹膜后的增生组织，对RPF有明显的增效作用。RPF是一种慢性动脉周围炎，先以原发性主动脉周围炎起病，继而引发主动脉周围组织的纤维化炎症反应。组织学表现为纤维组织增生和慢性炎症，在疾病早期阶段，表现为活跃的慢性炎症反应;在疾病发展过程中可见大量成纤维细胞、毛细血管增生和胶原样物质形成。RPF的进展过程，即从慢性炎症到纤维化形成，可在患者身上同时出现[4-5]。由于RPF是免疫介导的纤维炎症性疾病，治疗当以抗炎、抑制免疫、抑制纤维化增生为主，糖皮质激素可以减轻免疫性炎症反应，免疫抑制剂如环磷酰胺可以抑制免疫，延缓病情进展[4-5]，故本研究常规给予激素和环磷酰胺治疗。但是，上述两种药物对于抑制和减轻纤维化增生疗效甚微，且在临床应用时容易出现骨髓抑制、肝功能损伤、胃肠道不适等多种不良反应。鉴于此，本研究在上述治疗基础上加用活血化痰中药，疗效显著，短时间内影像学改善明显，且没有明显的不良反应，说明在本病的治疗中，活血化痰中药起到了增效减毒的作用。推测活血化痰中药可能通过抗炎、抗纤维化、免疫调节、抗凝、活血通络等机制起到了抑制腹主动脉周围炎症、减轻腹膜后纤维组织增生等作用[18]，并明显减少了西药的不良反应。

本研究提示，中西医结合治疗RPF安全有效，值得临床推广应用。但是，由于RPF发病率极低，本研究观察病例数较少，且没有做前瞻性随机对照研究，观察时间也比较短，故所得结论有待于进一步验证。今后，可以开展多中心随机对照研究，进一步证实活血化痰中药对RPF的增效减毒作用。

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收稿日期：2020-06-20;修回日期：2020-07-30