上海市中心城区社区卫生服务中心预约就诊服务开展现况研究

吴舒窈，徐虹霞，何明，陈荔萍，吴鹏亮

自《卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》（卫医管发〔2009〕95 号）发布后，国内综合性医院试点预约挂号就医，在减少患者无效等候时间、缓解医疗资源分配不合理等方面有明显效果［1］。基层医疗卫生机构的预约就诊服务发展相对缓慢，随着分级诊疗和家庭医生签约服务开展得不断深入，基层医疗卫生机构面临的门诊压力增加，有报道显示，2010—2015 年全国社区卫生服务机构门急诊人次从34 740.4 万人次增长至55 902.6 万人次，年均增长率为9.98%［2］。因此，探索适合基层医疗卫生机构的预约就诊服务模式迫在眉睫。上海市作为国内分级诊疗和家庭医生签约服务推行较为成熟的地区［3］，也面临着基层医疗卫生机构门诊压力越来越大的问题，部分基层医疗卫生机构已经开始试点预约就诊。黄浦区位于上海市中心城区，辖区内部分社区卫生服务中心对预约就诊服务进行了不同程度的尝试，但目前针对这些机构预约就诊开展现状和居民评价的研究相对较少。关于区域预约就诊现况的全面分析，对于优化基层医疗卫生机构诊疗模式具有重要意义。因此，本研究采用定性研究方法，对上海市黄浦区各社区卫生服务中心预约就诊相关管理和执行人代表进行专题小组访谈，从供方视角了解上海市中心城区社区卫生服务机构预约就诊服务的开展现况，从而为优化基层诊疗

上海市中心城区社区卫生服务中心预约就诊服务开展现状：

（1）预约就诊模式包括无记录预约、有记录预约且按约定日期就诊、有记录预约且在约定时间段可优先就诊3 种，从无记录到有记录且具体到时间段优先就诊，体现了预约就诊对医患双方诊疗时间分配的精确度和约束力度的加强。

（2）口腔科、康复科、超声科等小专科的预约就诊在3 种模式中分布较为均衡，全科预约就诊模式呈两极分化。从促进医疗卫生资源合理分配角度来看，小专科预约就诊较全科预约就诊发展得更为成熟。

（3）发展全科预约就诊具有一定必要性，但模式需结合机构发展阶段，匹配居民需求。与家庭医生签约管理相结合的社区全科特色预约门诊，可以为患者提供充分的沟通时间、多样化的诊疗和健康管理服务，有利于提高患者的预约就诊依从性和签约管理依从性，可能是社区全科预约就诊服务的发展方向。模式提供政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018-08-27 至2018-09-11，对上海市黄浦区的所有社区卫生服务中心（共10 家，机构A～J）进行调研，以每家社区卫生服务中心的业务分管主任及医务科、信息科、一线医护人员代表4～6 名为访谈对象。纳入标准：（1）在当前社区卫生服务中心工作半年以上；（2）属于参与社区预约就诊服务管理或执行的重要人员；（3）知情并自愿参加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采用专题小组访谈法进行资料收集。访谈以每家社区卫生服务中心为单位分别开展；每次访谈由2～4 名访谈员共同执行，其中1 名访谈员负责提问，其他访谈员协助录音和补充提问。被访者结合日常工作感受、数据统计及患者反馈作答，访谈内容主要为：（1）社区预约就诊服务的实施方案；（2）社区预约就诊服务的实施现况；（3）社区预约就诊服务的实施效果评价。次均访谈时间为（31.7±8.7）min。访谈开始前，由访谈员向受访者说明研究目的和意义，经受访者同意后由访谈员对访谈内容进行记录并录音；访谈收尾阶段，总结各访谈对象的主要观点，确认无补充后，结束访谈。

1.2.2 资料整理与分析 每次访谈结束后，以受访社区卫生服务中心名称、访谈时间对访谈录音进行存档，并及时基于录音和访谈员现场记录将其转录为电子文档。采用内容分析法，对电子文档资料进行整理和分析，将其中的文字信息和语音信息整理成规范的访谈记录。提取访谈记录中的有效内容进行编码、归类、精简，形成描述性语言。

1.2.3 质量控制 （1）访谈开始前，提前将访谈提纲发给各位受访者，使其了解访谈目的和主要内容；访谈小组由打浦桥街道社区卫生服务中心书记（1 名）、全科医生（1 名），以及医疗卫生领域咨询机构代表（2 名）组成，并在组内对访谈提纲内容进行统一培训。（2）访谈过程中，每次访谈固定由全科医生和医疗卫生领域咨询机构代表（1 名）参与，访谈内容以笔录的方式记录，在征得访谈对象同意后进行录音，以保证资料的完整性和准确性。（3）访谈结束后，将整理好的访谈记录发回给受访者审核，以确保访谈记录真实可靠。

2 结果

2.1 受访者基本情况 本研究共纳入受访者44 名。其中，男16 名（36.4%），女28 名（63.6%）；大专学历2 名（4.5%），本科学历42 名（95.5%）；工作岗位为中心行政管理10 名（22.7%），医务科9 名（20.5%），门诊办公室3 名（6.8%），信息科8 名（18.2%），医生代表8 名（18.2%），护士代表6 名（13.6%）；平均年龄为（39.2±6.7）岁，平均工作年限为（14.3±8.9）年。

2.2 社区预约就诊服务实施方案 上海市黄浦区10 家社区卫生服务中心中，有9 家开展了预约就诊服务，根据访谈结果共提炼出3 种社区预约就诊模式，分别为：（1）无记录预约（模式1）。医生与患者口头约定下次就诊时间，中心未对患者预约情况进行记录。患者按照与医生约定的时间至中心挂号，排队等待就诊。机构A：“我们主要是开展家庭医生团队的诊间预约。签约居民知道家庭医生在工作室的时间，每次就诊完口头告知家庭医生‘我下次什么时候来’，医生是不记录居民预约情况的。”（2）有记录预约且按约定日期就诊（模式2）。医生与患者约定下次就诊时间，且中心对患者预约情况进行记录。患者按照与医生约定的日期至中心挂号，排队等待就诊。机构B：“医生在诊间询问患者‘你下次什么时候看门诊呀’并做个登记，知道有这么个患者什么时候会过来。”（3）有记录预约且在约定日期和时间段可优先就诊（模式3）。医生与患者约定下次就诊时间，且中心对患者预约情况进行记录。患者若按照与医生约定的日期和时间段在中心挂号，则可获得优先就诊的权利。机构C：“我们门诊预约诊疗系统可精细到半小时以内。如果你预约在某天的几点到几点来看门诊，过来挂号时系统自动帮你插到前三位。”

开展预约就诊的9 家社区卫生服务中心中，实施模式1 的有3 家，实施模式2 的有7 家，实施模式3 的有5 家。其中，多家社区卫生服务中心在不同科室实施不同的预约就诊模式（见表1）。

2.3 社区预约就诊服务的实施现况 （1）预约就诊数量：开展了社区预约就诊服务的9 家社区卫生服务中心均表示，社区预约就诊门诊量较少，占总门诊量的比重不超过10%。（2）预约就诊对象、方式及时间：①预约就诊患者以老年人为主，就诊目的主要是复诊和配药，预约全专联合门诊的主要目的是获得专科诊疗服务；②预约方式主要为现场预约；③预约就诊时间方面，除2 家社区卫生服务中心表示多为上午外，其他社区卫生服务中心未发现预约高峰或未对预约时段人数进行统计。（3）预约就诊的爽约情况：8 家社区卫生服务中心表示，患者的爽约率总体较低。其中，1 家社区卫生服务中心给出了2018 年7 月的全科预约门诊统计数据：患者在该月的爽约率为26.50%；若剔除“患者实际当日赴约但因早到、迟到而在信息系统中被记录为爽约”的数据，患者当日应就诊而未就诊率为10.75%。

2.4 社区预约就诊服务的实施效果评价 受访者主要就全科预约就诊服务的实施效果发表了自身观点：（1）全科预约就诊模式不同的社区卫生服务中心，对预约服务在减少患者候诊时间等方面的评价不同。实施模式1的单位表示，虽然候诊时间无明显变化，但如果就诊环境改善了，患者能够预约到熟悉的医生，也可以提升就医体验；实施模式3 的单位表示，在减少候诊时间、缓解就诊焦虑方面，预约就诊服务具有一定效果。机构A：“与直接到社区门诊就诊相比，患者通过预约到家庭医生工作室就诊，候诊时间无明显变化。但家庭医生工作室的诊室环境明显好于社区门诊，且患者可预约到熟悉的签约家庭医生，除了复诊与配药外，还可获得健康指导服务。患者在整个就诊过程中，感受到就医体验的提升非常明显，并表示会继续使用预约就诊服务。”机构C：“在实施预约就诊前，患者等候就诊时间在1 h，通过实施预约就诊，患者可以减少50 min 的候诊时间，患者候诊的焦虑情绪有一定缓解。”（2）全科预约就诊在平衡医生接诊的高峰期和低谷期方面无明显效果，医生对预约就诊患者的接诊时间无延长。机构C：“实施和不实施预约就诊，中心接诊患者的高峰期和低谷期是差不多的。上午比较忙一些，下午比较空一些。总体平均就诊时间在8～10 min/人。”（3）各受访社区卫生服务中心从医患角度对社区预约就诊服务的总体评价和改进建议见表2。

3 讨论

3.1 从无记录到有记录且具体时间段优先就诊，是预约就诊模式诊疗时间分配精准化的表现 实施预约就诊的核心目的是减少患者的无效等候时间，实现医疗卫生资源的合理分配［1］。社区卫生服务中心目前在开展的3 种预约就诊模式，从无记录到有记录且具体到时间段优先就诊，体现了预约就诊对医患双方诊疗时间分配的精确度和约束力度的加强。无记录的预约就诊，由于缺乏预约信息的相互提示，对预约的供需双方约束力最弱；有记录且具体到日期的预约就诊，仅能起到限定在未来的某一天医生可以为预约的患者提供诊疗服务，但并不能起到引导患者避开就诊高峰期的作用，医生在患者如约就诊时也难以赋予其优先就诊权利；有记录且具体到时间段的预约就诊，可以将医生对患者的接诊时间固定在某一天的某一时间段内，而为了保证这种约定的有效性，优先就诊自然而然成为预约患者的权利。从无记录到有记录，再到具体时间段优先就诊，体现了医疗卫生资源逐渐实现精细化分配，更有利于资源分配合理性的实现。

3.2 社区小专科预约就诊相比全科预约就诊发展更成熟 研究结果显示，开展预约就诊的9 家社区卫生服务中心中，口腔科、康复科、超声科等小专科的预约就诊在3 种模式中的分布较为均衡。究其原因，小专科预约就诊工作的开展，基本上始于供不应求问题的出现——可接诊的医生少，而单例患者诊疗时间长［4］。开展小专科预约就诊，可以在合理分配复诊患者的就诊时间方面起到明显效果［5］，也有利于医生合理安排接诊和相关医疗器械的使用时间，提升医疗卫生资源的利用率，是社区卫生服务中心在业务开展过程中的自然需求。

表1 3 种社区预约就诊模式的具体实施方案Table 1 The specific implementation schemes for three types of making an appointment in community health centers in Huangpu District，Shanghai

表2 医患双方对社区预约就诊服务实施效果的总体评价和改进建议Table 2 Overall evaluation and improvement suggestions on the implementation of appointment services in community health centers from doctors and patients

与小专科不同的是，在开展全科预约诊疗的8 家社区卫生服务中心中，3 家为无记录预约模式，1 家有记录预约且约定日期就诊，4 家有记录预约且约定日期和时间段优先就诊，总体发展水平呈现两极分化的态势。之所以出现这种现象，可能源于社区全科预约诊疗是在实施社区综合改革、家庭医生“1+1+1”签约服务模式的政策背景下推出的，缺乏一个实践中进化完善的过程［6］。已开展有记录预约的社区卫生服务中心，多参考国外或国内二、三级综合医院的预约就诊模式，虽然预约后优先就诊在减少居民候诊时间、缓解就诊焦虑情绪方面有一定效果，但改善就诊环境的方式也可以替代前者产生相同的效果；且目前的全科预约就诊，并不能对全科医生接诊一例患者的时长产生影响，也无法平衡医生接诊的高峰和低谷，从供方角度并未起到优化医疗卫生资源配置的作用。因此，从促进医疗卫生资源合理分配角度来看，社区卫生服务中心开展小专科预约就诊，相比于全科预约就诊发展更为成熟。

3.3 发展社区全科预约就诊具有一定必要性，但要契合当前机构发展阶段 从社区预约就诊的实施效果评价来看，社区卫生服务中心发展全科预约就诊，对于医生了解自身一天工作量大小、调节就诊高峰、管理签约对象有重要意义。全科医疗是以人为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向的一体化综合医疗服务，新时代下的全科医疗应逐步迈向“精准化”，发挥疾病首诊、预防保健、健康促进等方面的优势［7］。目前上海市社区卫生服务中心全科医生门诊接诊一例患者的时长在8 min 左右，部分社区卫生服务中心接诊一例患者的平均时长甚至不足4 min；而社区卫生服务中心一线全科医生也表示，如果要与患者充分地沟通病情，至少需要8 min 以上的接诊时间［8-9］。这种短时间快速给予门诊患者治疗处方的方式，不但使医生无法充分了解患者病情，还很可能会对患者健康、医生工作压力产生不良影响［10］。与此同时，由于制度的约束，社区卫生服务中心对门诊患者数量尚缺乏有效的控制，医生工作量波动性强［11］，一天中的患者接诊时间主要集中在上午，遇特殊天气会调整到一天中气候最舒适、最方便出行的时候出现就诊高峰。高峰时段医生对每例就诊患者接诊时间的大幅压缩，会进一步加剧对患者健康和医生工作压力的不良影响。预约就诊可以使医生了解自身即将面临的工作量，提前做好相关准备，且预约就诊还能对调整就诊高峰起到积极作用，从而进一步缓解医生的工作压力，有利于签约对象的管理。因此，从这个角度来看，社区卫生服务中心发展全科预约就诊具有一定必要性。从社区预约就诊的实施现况来看，社区预约就诊的门诊量占中心门诊量的比例较低；且现有的预约就诊实施下来，医生和患者均有相关的消极评价。之所以出现这种现象，一方面是源于社区门诊的主要服务对象为已习惯于排队候诊的老年患者，对于预约诊疗服务难以从思想上认同、接受，对于信息化的预约方式更是难以掌握［12］；另一方面，预约就诊未对患者产生时间上的方便，还可能给患者带来时间安排上的麻烦。患者来社区卫生服务中心就诊的目的主要为慢性病的复诊和配药，等候时间、就诊时间总体较短，患者很少存在因为不预约就在社区全科门诊中挂不上号或很难挂上号的情况。同时，黄浦区各街道辖区较小，患者家庭住址距离社区卫生服务中心较近，患者去医院的路线很可能与去菜市场、超市等设施的路线发生重叠。因此，患者往往选择把门诊就医与其他需要出门的日常事务合在一起执行。与此相对的，先通过预约确定去社区门诊就医的时间，再安排其他日常事务，对患者而言并非最方便的选择。因此，患者常选择不预约；或者即使选择预约，也选择需处理其他日常事务的时间作为预约时间段，即便该时间段是社区门诊的高峰期。此外，虽然多数患者未感受到社区预约就诊带来的时间上的便利，但当患者通过预约到熟悉的家庭医生处就诊，且就诊时间、环境、服务等方面均明显优于社区普通门诊时，患者预约就诊的依从性可得到明显改善。由此可见，面对目前社区卫生服务中心以习惯于排队候诊的老年患者为主要服务对象的现状，开展有记录且具体到时间段优先就诊的预约，并不是最契合其需求的方式，而发展与家庭医生签约管理相结合的社区全科特色预约门诊，为患者提供充分的沟通病情时间、多样化的诊疗及健康管理服务，以满足患者的多方面卫生服务需求，可以在有效提高患者的预约就诊依从性的同时，提高其对家庭医生签约管理的依从性，这可能是社区全科门诊预约服务的发展方向。

作者贡献：吴舒窈进行研究的构思与设计、资料收集与整理、论文撰写与修订，对文章负责、监督管理；何明参与论文修订；陈荔萍、吴鹏亮参与资料收集与整理、文章审校；徐虹霞进行研究的实施与可行性分析、质量控制与审校。

本文无利益冲突。