我国分级诊疗制度的研究热点与演化历程分析

吴勤德

分级诊疗制度，是指按疾病轻重缓急和治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗秩序。在分级诊疗制度下，大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗卫生机构，医疗资源下沉［1］。分级诊疗制度是我国深化医改的重要课题，该制度的实施有助于卫生资源使用效率最大化、患者服务精细化，保障人人享有基本医疗服务。

国外较早就形成分级诊疗就医体系，英国是较早严格实践分级诊疗制度的典型代表之一，1948 年颁布国家健康服务法，建立国民医疗保健服务体系（NHS）［2］；美国是世界上推行医疗市场化的典型代表，通过医疗保险体系有效地形成分级就诊模式［3］；加拿大实行严格的分级诊疗，没有家庭医生的推荐，患者无法到二级医疗服务机构就诊［4］。我国学者YANG 等［5-6］在Lancet上发表的一系列关于中国医改的文献指出中国的疾病谱在这30 年中发生了重大的改变，从原先的传染性疾病、围生期疾病向慢性非传染性疾病转变，应对目前形势的有效策略就是建立好分级诊疗制度。结合众多学者研究成果，2015 年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号），标志着分级诊疗制度正式成为深化医改最重要的抓手，成为新医改的成败关键。因此，有必要全面地把握分级诊疗制度研究的过去、现在和未来。基于此，本文从文献计量科学知识图谱视角，对分级诊疗制度研究领域的期刊文献进行梳理，厘清研究的发展趋势与演变历程，分析该领域的研究热点与前沿研究成果，为未来研究提供科学参考。

本文检索关键词与主要研究结果：

数据库检索关键词：分级诊疗、分级医疗、阶梯医疗预防网、划区分级分工医疗制、划区分级分工医疗服务制、分级分工医疗制、社区首诊、基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动、分工诊疗、分工医疗、有序医疗、有序诊疗、医疗服务体系+整合、医疗服务体系+分级、医疗机构+分工协作。

主要研究结果：（1）我国分级诊疗制度研究演化历程可分为初始探索、平稳上升、快速发展3 个阶段；（2）社区卫生服务、医联体、影响因素、全科医生一直是分级诊疗研究领域的热点词汇；（3）研究高产机构主要围绕以华中科技大学、首都医科大学和原国家卫生计生委、复旦大学、北京大学为核心的4 个机构合作群；（4）研究机构间合作较多，但作者间合作交流较局限，未形成稳定的核心作者群。

1 资料与方法

1.1 文献检索 于2019 年1—7 月，以中国知网数据库为数据来源。分级诊疗制度的理念在建国初期称之为“阶梯医疗预防网”，1954 年后改为“划区分级分工医疗服务制”，十八大以前常称之为“社区首诊”“基层首诊”“双向转诊”“分级医疗”，新医改后根据分级诊疗制度内涵称之为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，经过文献阅读，发现“分工诊疗”“分工医疗”“有序医疗”“有序诊疗”“医疗服务体系整合”“医疗机构分工协作”等与“分级诊疗”类似。综上所述，为确保文献检索的全面性、准确性，以“分级诊疗”“分级医疗”“阶梯医疗预防网”“划区分级分工医疗制”“划区分级分工医疗服务制”“分级分工医疗制”“社区首诊”“基层首诊”“急慢分治”“双向转诊”“上下联动”“分工诊疗”“分工医疗”“有序医疗”“有序诊疗”“医疗服务体系+整合”“医疗服务体系+分级”“医疗机构+分工协作”为关键词进行检索，检索入口为“主题”，检索时间设定为1949-01-01 至2019-07-31。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）与分级诊疗制度相关的文献；（2）文献语言为中文；（3）文献类型为期刊论文，同时为保证研究质量，期刊来源类别为美国《科学引文索引》（Science Citation Index，SCI）来源、美国工程索引（Engineering Index，EI）来源、北京大学《中文核心要目总览》、中文社会科学引文索引（Chinese Social Sciences Citation Index，CSSCI）和中国科学引文数据库（Chinese Science Citation Database，CSCD）期刊。排除标准：排除报纸、会议摘要文献、报刊报道文献、诊疗指南、主题研讨、专访及摘要不规范、机构无效、作者缺失、与研究主题无关的文献。

1.3 文献的筛选、资料提取及质量评价 以Refworks和Excel 格式保存数据，对文献进行人工整理和筛检。文献筛选时，将同篇名、作者、发表期刊、发表时间的文章定义为重复文章，合并为1 篇纳入研究。由研究者进行查重筛选，并在两周后进行核对。文章核对后，按照纳入标准与排除标准严格执行文献筛选，对有争议的文献，同相关人员讨论后确定是否纳入。对纳入研究的文献，由研究者提取文章信息并进一步进行计量分析。

1.4 统计学方法 采用Excel 保留并分析数据，对纳入文献的作者、题名、文献来源、发表机构、发文量等信息进行描述性统计分析。科学知识图谱在文献计量学、信息计量学和科学计量学等领域应用广泛，不仅可通过可视化方式展示某研究领域的科学知识来源、发展进程、知识架构及研究前沿，还可有效地挖掘文献背后隐藏的特性、模式及趋势，为研究某领域的科学知识提供一种独特的视角［7］。CiteSpace 是由美国德莱赛尔大学计算机与情报学陈超美教授使用Java 语言研发的信息可视化软件，其作为世界新兴科学知识图谱绘制工具，在获取研究领域的知识基础、研究前沿与热点，分析研究领域的科学知识结构，洞察研究演变过程等方面，具有突出的运算力和呈现力［8］。因此，本文将Refworks 格式数据导入CiteSpace（版本号：5.3.R4.8.31.2018）进行分析，获取我国分级诊疗制度研究成果的期刊、机构合作、作者分布；通过高频关键词分析，确定研究的热点领域；通过时区图、聚类词和突现词确定研究的前沿领域与发展趋势变化。

2 结果

2.1 文献检索结果 数据库最初检索出1 685 条记录，进行文献去重合并、纳入与排除标准剔除文献452 篇，最终得到有效文献1 233 篇。

2.2 纳入文献的发表时间和数量分布 对1 233 篇文献进行整理后得到1949—2019 年我国分级诊疗制度研究的文献详细数量和增长趋势，文献累计数随时间呈近似指数形式增长。其中，1949—1978 年发文量较少，累计发文19 篇。1979—2008 年发文量总体呈上升趋势（1 篇增至30 篇），累计发文142 篇。2009—2018 年发文量处于快速增长阶段（48 篇增至233 篇），累计发文992 篇（见图1）。

2.3 我国分级诊疗制度研究发表期刊、合作机构与作者分布

2.3.1 我国分级诊疗制度研究发表期刊分布 发文量排名前5 位的期刊分别为：《中国全科医学》（287 篇，23.28%）、《中国医院管理》（137 篇，11.11%）、《中国卫生经济》（126 篇，10.22%）、《中国卫生事业管理》（98 篇，7.95%）、《卫生经济研究》（81 篇，6.57%）。发文量排名前15 位的期刊中，9 本期刊属于北京大学《中文核心期刊要目总览》来源期刊，4 本期刊来源于CSCD，2 本期刊来源于日本科学技术振兴机构数据库（JST），无CSSCI。发文量前5 位的期刊均来源于北京大学《中文核心期刊要目总览》，发文量合计729 篇，超过总发文量的一半（见表1）。

2.3.2 我国分级诊疗制度研究合作机构分布 对1 233篇文献按照研究机构来源进行精炼统计，将数据导入CiteSpace 软件，选取节点类型（Node Types）中的机构（Institution），算法选择Pathfinder，其他选项按照默认设置。输出结果中，圆形覆盖面积（相应表现为研究机构字体的大小）代表作者署名机构出现的频次，面积越大，出现频次越高；圆与圆之间的连线表示各机构间的合作情况，连线与合作频繁呈正比，连线节点为合作中心。

在全国分级诊疗制度研究成果高产机构的分布中，主要包括机构合作群1：以华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院为核心，与湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心、南京医科大学医政学院、遵义医学院管理学院、湖北大学政法与公共管理学院、华中科技大学经济学院、华中科技大学健康政策与管理研究院（智库）、深圳市光明新区公明医院、中国药科大学国际医药商学院等有过合作。机构合作群2：以首都医科大学卫生管理与教育学院和原国家卫生计生委卫生发展研究中心为核心，与国家卫生健康委员会、原北京市卫生计生委、原黑龙江省卫生计生委、原哈尔滨市卫生计生委、中国人民大学公共管理学院、北京地坛医院、首都医科大学附属北京儿童医院、北京市西城区社区卫生服管理中心、潍坊医学院公共卫生与管理学院、右江民族医学院、中国医学科学院医学信息研究所等有过合作。机构合作群3：以复旦大学社会发展与公共政策学院为核心，与复旦大学公共卫生学院、原上海市长宁区卫生计生委等有过合作。机构合作群4：以北京大学中国卫生发展研究中心为核心，与北京大学公共卫生学院等有过合作（见图2）。

图1 1949—2019 年我国研究分级诊疗制度文献数量和增长趋势Figure 1 The detailed quantity and growth trend of literature on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

表1 1949—2019 年我国分级诊疗制度相关文献发表期刊分布（前15 位）Table 1 Distribution of source journals on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019（top 15）

2.3.3 我国分级诊疗制度研究作者分布 对1 233 篇文献按照核心作者和作者间的合作进行精炼统计，将数据导入CiteSpace 软件，选取节点类型（Node Types）中的作者（Author），算法选择Pathfinder，其他选项按照默认设置。核心作者（前22 位）结果见表2，作者间的合作情况见图3。

由于软件功能的限制，对作者的发文统计暂无法按照通信作者或第一作者进行识别，因此可能存在该作者在分级诊疗制度研究领域不是以通信作者或第一作者发表篇数的累计研究。统计分析发现，发文量最多学者的发文累计数为26 篇。根据普赖斯提出的“平方根定律”可确定某研究领域的核心作者人数，公式为：N=0.749×N指发文量最大值，nmax指最高产作者的发文数量，核心作者人数即为发文量大于等于N 的总人数［9］。根据公式计算得出N=3.82，因此该领域发文数≥4 篇的作者即为核心作者。统计结果得出，核心作者共有68 位，共发文457 篇，占文献总数的37.28%。

图2 1949—2019 年我国研究分级诊疗制度研究机构合作分布Figure 2 Distribution of the cooperation among research institutes on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

合作图谱中节点大小表示作者发表论文的数量，数量越多，节点越大；作者呈现的字体大小与作者出现的频次呈正比，即字体越大，频次越高；作者间的连线反映合作关系的强度，连线越粗，合作程度越高，反之亦然。通过图3 可知，共有302 个节点、566 个连接，网络密度为0.012 5。

图3 1949—2019 年我国研究分级诊疗制度文献作者的合作分布Figure 3 Distribution of the cooperation among authors on study of hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

表2 1949—2019 年我国研究分级诊疗制度核心作者分布（前22 位）Table 2 Distribution of core authors of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019（top 22）

2.4 我国分级诊疗制度的研究热点 研究热点通常为某段时间内相互联系紧密、数量较多的文献所共同关注的问题。关键词是作者对其研究内容的高度凝练，能很好地体现文章的核心内容，因此，通过对关键词出现的频次统计分析，能很好地把握该领域的研究热点［10］。整理文献发现，“医联体”和“医疗联合体”、“影响因素”和“影响因素分析”为一个概念，高频次数目可叠加，因此，经过整理后，将数据导入CiteSpace软件，选取节点类型（Node Types）中的关键词（Key word），算法选择Pathfinder 和Pruning sliced networks，其他选项按照默认设置。得到我国分级诊疗制度研究热点知识图谱，图谱中字体越大表明该关键词出现的频次越高。

结果显示除“分级诊疗”“双向转诊”作为检索关键词出现频次较高外，出现频次排名前5 的关键词依次为：社区卫生服务（364 次）、影响因素（337 次）、医联体（243 次）、全科医生（185 次）、效果评价（152次）。从中心性值看，除“分级诊疗”“双向转诊”作为研究主题而最强外，中心性排名前5 的依次为：“社区卫生服务”（0.24）、“医联体”（0.22）、“影响因素”（0.19）、“医疗保险”（0.13）、“全科医生”（0.12）。从爆发点看，热门排名前5 的为：“影响因素”（69.59）、“社区卫生服务”（42.28）、“效果评价”（37.29）、“全科医生”（28.58）、“医联体”（10.15）。由此可见，“社区卫生服务”“医联体”“影响因素”“全科医生”一直是分级诊疗研究领域的热点名词（见图4）。

值得注意的是，通过对比关键词顺位和中心性顺位可以发现，有一部分词频顺位不高但中心性顺位较高，主要为：“医疗服务体系”“糖尿病”“医疗资源”“初级卫生保健”“家庭医生签约服务”“健康中国”，说明很多研究围绕在健康中国背景下，家庭医生签约、慢性病、医院与社区医疗机构间的改革研究。

2.5 我国分级诊疗制度研究演化历程 为了从总体上分析我国分级诊疗制度研究领域的知识基础结构及演化进程，本文对1 233 条文献记录通过CiteSpace 软件中的Time-zone 视图，选择10 年作为一个时间区段方式显示关键词网络节点随时间变化的结构关系，并根据图谱聚类算法自动聚类，使用对数似然率算法提取聚类标签，以及前10 位突现性名词。

结果显示，1949—1978年出现了“爱国卫生运动”“床位”“门诊病人”聚类标签；1979—2008 年出现了“医疗”“医疗保险制度”聚类标签；2009—2018 年出现了“基层医疗卫生机构”“医养结合”“医疗服务体系”“医疗保险”聚类标签（见图5）。1949—1978 年出现了“效果评价”“影响因素”“医疗”关键词；1979—2008 年出现了“病人”“社区卫生服务”“双向转诊”“社区卫生服务机构”关键词；2009—2018 年出现了“分级医疗”“医疗服务体系”“分级诊疗”关键词（见图6）。

3 讨论

3.1 我国分级诊疗制度研究文献特征分析 结合我国社会经济体制、医疗服务体系的变化及相关政策的推行力度时间节点，可将其划分为3 个阶段。（1）初始探索阶段（1949—1978年）：此阶段是建国初计划经济时期，国家实行“划区分级分工医疗服务制”，初步形成了分级诊疗格局，但相关文献较少，每年平均不超过1篇文献。（2）平稳上升阶段（1979—2008 年）：此阶段是我国改革开放的初期到新医改的前期，我国分级诊疗经历了从出现松动到重新探索回归的过程，因此相关的研究文献数量逐年增多，呈平稳上升趋势，2008 年到一个高峰，达到30 篇。（3）快速发展阶段（2009 年至今）：2009年新医改后国家再次提出分级诊疗的重要性，并在2015年将其作为深化医改的重要推手，因此，这个阶段文献量呈现快速上升趋势，特别在2015 年后，每年发表的文章基本都保持在100 篇以上，年均发文数为185 篇。

图4 1949—2019 年我国分级诊疗制度研究热点知识图谱Figure 4 Knowledge map of research hotspots of hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

图5 我国分级诊疗制度研究Time-zone 视图Figure 5 Time-zone view of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China

图6 我国分级诊疗制度研究突现性名词Figure 6 Emergent words of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China

3.2 我国分级诊疗制度研究高产期刊、机构合作与作者分布分析 从高产期刊分布上看，虽然存在所属研究领域的期刊在学术界的劣势，但也从一定程度上反映了我国分级诊疗的研究成果有待进一步加强和提高。

从机构合作分布看，卫生行政组织（政府内行动者）和政府研究机构、医学研究机构、学校研究机构智库、利益集团（卫生服务组织，如医院、社区卫生服务中心）积极参与分级诊疗制度研究，与高校共同构成研究的主体，学术合作打破了传统的学科界限，推动了分级诊疗制度研究的进步与发展。

核心作者指在某研究领域具有较大影响力且发挥重要作用的学者。科研常是一种团队活动，多数文章通过作者间协作完成，作者们通过各自优势取长补短，从而提高研究深度与广度［11］，因此分析文献的核心作者与作者间的合作分布极为重要。从统计结果得出，核心作者发文总数尚小于论文总数的一半，可以认为目前我国对分级诊疗制度的研究领域还未形成稳定的核心作者群。

从作者间合作分布看，分级诊疗制度研究作者间的合作交流较局限，形成的合作群呈现群体内合作交流研究较频繁，群体间相对较少现象，不利于对分级诊疗研究水平的提升，这可能与不同作者研究的切入点不同有关。目前国内研究基本形成以张亮、方鹏骞、卢祖洵、王朝昕、卓朗、梁鸿为核心的作者群，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院的张亮团队多从乡县两级医疗机构角度研究分级诊疗制度；华中科技大学健康政策与管理研究院方鹏骞团队主要从医联体、“三医联动”、公立医院角度研究分级诊疗制度；华中科技大学同济医学院公共卫生学院卢祖洵团队多从“社区首诊”的角度进行探讨；同济大学医学院的王朝昕与两个研究网络均有合作，一是与复旦大学公共卫生学院罗力、白鸽、张天天等合作，主要关注门诊、康复和长期护理分流与分级诊疗相关的研究，另一个是与同济大学附属的医院合作，主要研究高血压双向转诊标准的现状、上海市分级诊疗现状系统评价及基于分级诊疗的区域卫生三维协同模式探讨方面；徐州医科大学卓朗等研究者研究内容主要从徐州市居民（需方）知晓率、意愿情况研究分级诊疗；复旦大学社会发展与公共政策学院梁鸿团队从“医联体”和“家庭医生签约制”角度开展研究。

3.3 我国分级诊疗制度研究演化历程分析 根据前文划分的3 个发展阶段（初始探索阶段、平稳上升阶段、快速发展阶段），并分析每个阶段的关键节点文献与具有一定影响力的文献、发文量作者等信息，可揭示出该研究领域在近70 年以来的研究演化和发展趋势。

3.3.1 初始探索阶段（1949—1978 年） 建国初期国家提出“阶梯医疗预防网”，也就是之后的“划区分级分工医疗服务制”，经部分省市试点后于1956 年在全国卫生会议上决议通过。该制度主要为方便群众就近就医、克服大医院拥挤忙乱现象及提高医疗质量，通过统一布置规划，将省、市、县（区）三级医院和基层医疗卫生机构有机地组成医疗卫生网，按片区分级分工包干及业务指导联系。在此时期国家还发布了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》（1952 年）、《财政部、卫生部关于整顿和加强公费医疗管理工作的通知》（1978 年）、《农村合作医疗章程》（1979 年）等，文件中均要求患者应首先在所属医疗机构就诊，遵循严格的转诊程序，未经批准而转诊转院的，无法得到医保报销。政府在城市和农村分别建立三级医疗体系，卫生系统围绕“初级卫生保健”建立，由政府全额财政拨款，实行机关事业单位公费医疗、企业劳保医疗、农村合作医疗制度［12］。这一时期，“划区分级分工医疗服务制”与计划经济体制相适应，在较弱的经济条件下，通过三大医疗保险较严格的控制，在保证群众基本医疗服务情况下实行“指定式就诊”，消除四害推广疫苗，以此控制了天花、疟疾、血吸虫病等疫病，群众健康水平迅速提高，形成实质上的分级诊疗格局，被世界卫生组织誉为医疗卫生体制的典范［13］。

该阶段学者多围绕“划区分级分工医疗服务制”的实施效果、解决门诊拥挤问题、在该制度下做好预防工作及如何管理“公费医疗”以节约医疗资源，避免医保资金的浪费方面进行研究，因此产生了突现名词“效果评价”“影响因素”，聚类词“爱国卫生运动”“床位”“门诊病人”。其中，蔡蘅芳［14］介绍了北京市通过划片安点、整顿医疗机构、建立类似医联体模式的上下级医疗机构业务领导关系、调整医疗关系及宣传教育等方式开展分级分工医疗，解决了医院忙闲不均问题，达到便利群众就近就医、提高医师医疗技术水平、推动预防工作的目的。刘绍朱［15］提出应对医院“三长一短”问题应执行划区分级分工医疗制度以改善医疗秩序，对各级各类医院任务应各有侧重又互相协作，构成一个有机整体，帮助基层医疗卫生机构将常见病多发病的任务承担起来，方便群众就近就医，按病投医，缓解城市医院门诊量过大问题。孙嘉先［16］认为黑龙江实施“划区分级分工医疗服务制”后，有利于提高医院管理水平和医疗质量，有利于充分发挥厂企等系统医院的潜力，有利于建立政策的就诊秩序和逐级业务技术指导，调动基层医疗卫生机构的积极性，提出该制度可在全国实施并应设立全国医疗专科中心，建立全国城乡医疗卫生网。为解决公费医疗超支问题，黄云［17］认为主要是管理上存在不足，对就诊、转诊、报销手续控制不严，医疗机构没有掌握好治疗原则导致多开药多检查等现象发生；刘瑞卿［18］认为应“分片包干、分级负责”，这样既保证了治疗又能克服医疗机构只管治疗不顾节约的问题、严格执行住院、转院、住院制度以减少不必要的医疗费用、严格查处方及财务账目等；华英［19］提出预防保健工作是节约医疗费用最有效的方法，应将管理、治疗、保健三者结合，对于除看急诊外的患者应到指定医院就诊，需转诊患者应有转诊介绍信方可予以医疗费用报销等措施。1949—1978年，就已经有了医联体的做法，同时也有学者提出在全国建立若干个专科医疗中心的建议，但总体而言，这一阶段该领域的研究成果不多，还未受到研究者的普遍关注。

3.3.2 平稳上升阶段（1979—2008 年） 这一阶段是从我国改革开放到新医改实施的前期，分级诊疗制度经历了从松动到被重新探索的过程。中国社会经济体制的市场化转轨推动了医疗卫生体制的市场化转型，分级诊疗模式受到冲击。竞争模式下，医院因占有更多资源而越来越强，功能定位逐渐模糊，基层医疗卫生机构服务能力逐渐降低；经济复苏释放了群众医疗服务需求，重建的三大医疗保险制度增加了患者的就医选择权，促使患者涌向大医院就诊，形成“自由选择式”就医模式，分级诊疗格局彻底打破，就医流向呈“倒金字塔”格局。随着看病难看病贵问题日益凸显，医疗系统市场化改革绩效低下，无序就医问题严重，国家开始重视基层医疗建设。1999 年，原卫生部下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（卫基妇发〔1999〕第326 号），提出了强化基层医疗服务能力建设方针。2006 年国务院颁布《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10 号），首次在国家文件中提出“建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。2007 年随着原卫生部推出双向转诊分级诊疗制度以缓解看病难、看病贵问题，分级诊疗的思路逐渐清晰［12-13］。

这一阶段研究成果开始逐渐增多，到2008 年升至30篇，该领域的研究开始变得活跃。这个阶段学者多围绕“划区分级分工医疗服务制”是否符合现阶段发展、医院分级管理与评审、医联体建设、新三大医疗保险的研究及重新探索后对社区医疗机构和双向转诊的研究。因此，出现了“双向转诊”关键节点和“社区卫生服务”“医疗保险制度”聚类词。从研究方法上看，多以理论论述和问卷调查法、访谈法、实证分析、描述性统计等为主。

随着1978 年12 月十一届三中全会召开，我国确立以经济建设为中心的发展方向，医疗卫生领域也随之走向市场化，“划区分级分工医疗服务制”产生了与现阶段发展相矛盾之处。周寿祺［20］于1984 年发表了《划区医疗服务质疑》一文，肯定了划区分级分工医疗服务制的积极作用，但同时指出其存在的矛盾：随着群众生活水平提高，择优就医需求提高；竞争压力有利于医疗机构医疗水平的提升，因而应开放就医单位自主权；就近医疗而非划区医疗能更方便群众就诊；专科需求的提升使许多患者不能由划区医院“系统、全面”地全包下来。产生的根本原因在于“划区分级分工医疗服务制”没有适应现阶段社会需求的发展，应进行必要的调整和改革。其认为可从民意调查、办出自身技术特色、进行双向转诊等方面着手实现更为灵活的能够“有选择的医疗”分级形式。这一时期，各种医联体建设开始蓬勃发展，刘铁军［21］用“小崔寻诊记”作引，提出实现阶梯医疗体制，即“医联体”建设的必要性，通过大医院与中小医院建立的协作关系，不仅可分流患者，缓解大医院病床紧张压力，也使中小医院医生医疗技术水平提高，对社会效益的提升无法估量。华祖兴等［22］指出1984 年沈阳市创建了全国第一个“联合体”，由于医联体拥有自愿组合、协作方式灵活等优点，到1988 年已发展238 个（包括与外省市的35 个），“医联体”带来各方面好处的同时也出现了盲目联合、单纯追求经济效益、不合理检查变相收费等问题；同时认为医联体现有以技术协作为主体的松散型联合形式将向集约型医疗集团过渡和发展，从技术协作走向实体的联合经营。1989 年6 月，周齐［23］在《管理世界》发表《论实行医院评审和分级管理制度》一文中提出根据国外先进发达国家经验及结合我国国情，医院应实行分级管理制度，划分为3个级别，分别对应相应的机构、功能和任务。同年11 月原卫生部颁发《医院分级管理办法（试行草案）》，将医院按照功能、任务、设施、技术、医疗质量等综合水平分为三级十等进行分级管理，1994 年原卫生部出台《医疗机构设置规划指导原则》，提出要设置层次清楚、结构合理、功能到位的3 个级别医院，建立适合国情的分级医疗和双向转诊框架。在此期间也涌现了大量关于医院分级管理与评审的文章。1998 年起我国医疗保障制度发生较大变革，相继建立了城镇职工基本医疗保险制度（1998年）、新型农村合作医疗制度（2003 年）和城镇居民基本医疗保险制度（2007 年）。谭申生等［24］认为随着城市医疗保险制度改革的深入，群众就医自主权得到释放，使得患者流向大医院，导致大医院人满为患，小医院门可罗雀。提出应大力发展社区卫生服务，提供便捷、连续、综合、协调和廉价的卫生服务。

从文献被引频次角度分析，被引量最高的为首都医科大学附属复兴医院李肖肖等［25］在《中国全科医学》发表的《我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策》，在对比国外双向转诊实施现状下，提出我国双向转诊存在转上容易转下难，缺乏转诊标准、激励和约束机制，市场经济体制下的经济利益冲突，社区医院服务能力弱，医疗机构间信息共享困难等问题。其次为山东大学卫生管理与政策研究中心齐晓琳等［26］发表的《我国社区卫生服务发展的障碍与对策研究》，学者认为我国社区卫生服务尚处于初级阶段，还存在全科医师技术水平不协调，“六位一体”功能不到位及双向转诊制度、补偿机制、医疗保险制度不健全等问题。

3.3.3 快速发展阶段（2009 年至今） 这个阶段为新医改时期，2009 年4 月中共中央国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）开始新一轮医改，明确了分级诊疗的政策框架。2014 年，李克强总理提出，要健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务，但受收支两条线、绩效工资不合理、药品配备限制等因素影响，分级诊疗制度实施效果收效甚微［12-13］。2015 年9 月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号），指出建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，明确了2017 年考核评价标准及2020 年目标。2016 年，国家卫计委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026 号），明确了高血压、糖尿病分级诊疗重点任务，将其防治和管理作为推动建立新型分级诊疗模式突破口。2016 年8 月，党中央、国务院召开了21 世纪以来第一次全国卫生与健康大会，分级诊疗制度建设位列5 项基本医疗卫生制度建设首位。2017 年4 月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号），明确到2017 年底，全国所有三级医院全部参与医联体建设；到2020 年底，所有二级医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体［12-13］。

这一阶段，学术界对分级诊疗制度的研究日益深入，期刊发表从2009 年的48 篇上升到2018 年的233 篇，数量上翻近5 倍，特别在2015 年后，每年研究成果突破百篇，这和分级诊疗成为新医改成败关键而受到国家层面的高度重视有关。“医养结合”“基层医疗卫生机构”“医疗服务体系”为这个阶段的聚类词。一个机构功能定位明确、机构之间有良好协作关系的医疗卫生服务体系是实现分级诊疗的基础。实施医养结合必须以分级诊疗为支撑才能有效地应对老龄化问题，而分级诊疗成败的重点之一在于能否放活基层卫生服务机构。这一阶段，还涌现了从计划行为理论、信号理论、系统理论、扎根理论、社会分工理论、利益相关者理论、博弈论与激励相容理论、整合理论、双边匹配理论、平台理论、期望理论角度对分级诊疗中关于医联体医生双向转诊行为、家庭医生签约机制、双向转诊影响因素等的研究；从研究内容上看，主要从供方（医疗机构）、需方（患者、群众）的满意度、认知度及其影响因素方面，实现路径探索方面特别是对医联体、家庭医生签约模式更深入的研究，对国内外诊疗制度的对比，探讨分级诊疗与相关制度、机制构建关系方面进行研究；从研究方法上分析，不再局限于运用问卷调查法、访谈法、实证分析、描述性统计等方法，还加入了运筹学、计量经济学等管理工程学方法。总体而言，该时期不论从研究理论、研究内容上还是研究方法方面都更加多元化。

从文献被引频次角度分析，被引量最高的为国家卫生健康委医院管理研究所付强于2016 年在《中国卫生经济》期刊上发表的题为《促进分级诊疗模式建立的策略选择》的论文［27］，该文自发表至2019 年7 月底被引用了178 次，其归纳国外分级诊疗制度主要在严格的法律制约、相适应的卫生服务体系作依托、明确的家庭与专科医师专业定位、强有力的严控诊疗费用措施四点特征，提出我国建立分级诊疗制度着力点在于解决“基层接得住”“医保能报销”“患者真受益”3 个关键问题，即解决好医疗服务尤其是基本医疗服务供给问题及完善相关医疗保险与医疗管理政策以有效引导和促进医疗服务；其次为无锡市第二人民医院门诊部黄培于2015年发表的《3 种不同类型医联体模式的实践与思考》一文［28］，刊载于《中国医院管理》，共被引用了147 次。在无锡市六大区域医联体中，无锡二院医联体发展时间最早（2009—2014 年为松散型区域医联体，2015 年至今探索紧密型医联体），运行较为成熟。该篇文章通过对武汉市第五医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、无锡市第二人民医院医联体展开现场访谈及问卷调查，分别从管理体制、运行机制、成效等方面对3 种不同类型的医联体模式进行对比分析，发现3 家医院均认为应推行社区首诊和双向转诊，指出应根据具体情况选择相适宜类型，医联体内关系较简单的首选紧密型直管制，关系复杂的先试行松散型，同时应结合相应的激励制度、医保支付制度等配套政策以作支持。

从作者发文量角度分析，发文量最多的前3位为张亮（24 篇，华中科技大学）、方鹏骞（15 篇，华中科技大学）、冯泽永（13 篇，重庆医科大学）。这一阶段张亮主要研究重点在县乡两级医疗服体系上，运用整合理论、系统思想、协作分工理论及利益相关者理论对医疗机构层级间的互动、分级诊疗与“两保合一”政策、分级诊疗内涵与必备要素、县乡间协作的关键作用、县乡医疗服务整合作用机制方面进行研究。方鹏骞主要研究重点在公立医院，运用博弈论、利益相关者理论对分级诊疗服务体系构建、基层首诊进行分析，首次较全面的构建分级诊疗评价体系，从国外经验和我国县域分级角度探讨我国医疗服务体系构建问题，思考“三医联动”与分级诊疗、医联体间的关系。冯泽永主要围绕双向转诊、社区首诊分别与医师多点执业、基本药物制度、医保制度等相关制度间的关系、影响、作用研究。

4 结论

4.1 文献数量增加速度加快，但研究成果有待进一步提升 1949—2019 年，我国分级诊疗制度研究领域的文献数量总体呈现上升趋势，自2015 年起呈现井喷式增长，这主要与国家自2015 年起将分级诊疗制度作为深化医改的重要推手而加大力度推行有关，随着“健康中国2030”规划纲要的提出，分级诊疗制度成为未来重点改革方向，也是“十三五”规划的一项系统全面的战略部署，分级诊疗制度相关研究的发文量将在未来十年呈现持续快速增长趋势。在SCI 来源、EI 来源、北大中文核心、CSSCI 和CSCD 期刊来源中，半数以上的研究成果均出自北大中文核心期刊，一定程度上反映了我国分级诊疗制度的研究成果在权威性和影响力方面需进一步加强和提高。

4.2 机构间合作较多，但作者间的合作交流较局限，未形成稳定的核心作者群 我国分级诊疗制度研究领域形成了4 个主要的机构合作群，虽然机构合作群间的交流较少，但以高校为主体，跨区域与卫生行政组织（政府内行动者）及政府研究机构、医学研究机构等的合作交流打破了传统的学科界限，有利于分级诊疗制度研究的进步与发展；目前国内研究基本形成以张亮、方鹏骞、卢祖洵、王朝昕、卓朗、梁鸿为核心的作者群，作者群内的合作多为以导师指导学生模式的合作，作者群间的合作交流较松散，区域局限于湖北省、上海市及徐州市，跨区域合作较少；通过普赖斯定律计算核心作者总发文量占文献总数不到一半，可知我国分级诊疗研究领域还未形成稳定的核心作者群。

4.3 研究热点逐渐多元化，研究方向不断细化 从研究演化历程来看，我国分级诊疗制度的研究经历了计划经济时期在三大医保控制下的“划区分级分工医疗服务制”、改革开放初期出现的松动及被重新探索时期、新医改提出后的强力推行期共3 个阶段，出现“社区卫生服务”“医联体”“影响因素”“全科医生”“效果评价”“医疗服务体系”等热点词汇及突现关键词，研究方向更加多元，不断细化，有许多突破性的研究出现。

4.4 未来展望 总体而言，分级诊疗制度经历了近70年的演化历程，在2015 年后得到极大的关注，这和国家的重视程度，当今我国面临的医患问题，百姓民生问题息息相关。在研究成果方面，从理论研究角度分析，有学者提出整合理论、协同效应、利益相关者、帕累托效率、博弈论、晕轮效应等来解释并完善制度，但还缺乏管理理念中更深层次的研究与创新；从实践研究角度分析，学者多围绕研究实现路径，供需双方的意愿、认知度调查研究，缺少从实践深化到更具体层面的制度研究，以及厘清分级诊疗制度与基本医疗保障制度、基本药物制度、公立医院改革等相关制度间关系问题。分级诊疗的理念从建国初期一直被倡导至今，已历经近70年，如何通过更紧密的交流协作，从制度层面寻到一个另辟蹊径的创新之路是值得研究的问题。

本文无利益冲突。