卓越医生培养背景下医学院校医学人文课程设置研究

陈明华，张武丽，孟笑飞，闫 志，邱 燕

2012年5月，教育部、卫生部联合发布《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》，确定开展五年制临床医学人才培养模式改革试点，要求强化医学生医德素养和临床实践能力的培养，更新教育教学理念，改革教育内容、教学方法与课程体系，将医德教育贯穿医学教育全过程，全面提高医学人才培养质量。2014年6月，教育部、国家卫计委等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，强调医学教育要全面适应医药卫生事业发展需要，深化以岗位胜任力为导向的临床医学五年制本科人才培养改革，加大教学改革力度，加强医学人文教育和临床基本能力、职业素质培养。这些都显示了当前针对医疗卫生服务需求和医学岗位胜任力要求，强化医学人文教育改革，推进卓越医生培养的重要现实意义。我国高等医学院校医学人文教育经过三十多年的研究和实践，取得了一定进展，但现有的教育效果欠佳，存在医生素质不能满足岗位胜任力要求和社会需要的情况，迫切需要以岗位胜任力为导向，深化医学人文教育改革研究与实践，探索行之有效的高等医学院校医学人文教育路径。课程教学是医学人文教育的主渠道，医学人文课程设置在人文教育中发挥着基础和中心环节作用，开展医学人文课程设置研究，深化课程体系改革，成为深化医学人文教育改革的重要着力点。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以安徽省4所本科医学院校即安徽医科大学、安徽中医药大学、皖南医学院、蚌埠医学院为调查对象，主要了解4所学校五年制临床医学专业医学人文教育课程设置现况、相关数据，对比四校在医学人文课程设置上的异同点，探明目前我省医学院校医学人文课程体系建设现状及存在问题，并对原因进行深入分析，探讨目前在卓越医生教育培养背景下，开展基于岗位胜任力的医学人文课程体系改革的必要性和迫切性，为有针对性地研究提出改革方案、构建规范系统的医学人文课程体系、深化医学人文教育改革打下基础。

1.2 调查方法 项目组根据项目研究目标设计出访谈提纲，于2017年11月至2018年2月，以安徽省4所本科医学院校医学人文教师、教务管理人员为访谈对象，开展实地访谈及电话邮件咨询，了解学校医学人文教育教学模式、临床医学专业医学人文课程设置现况、存在问题，获得相关资料数据，并对上述资料数据进行整理对比、统计分析。

2 结果

2.1 医学人文课程开设总体情况 调查显示，4所学校五年制临床医学专业目前开设的医学人文必修课程为3～4门，专业限选或建议选修课程1～2门，医学人文公共选修课程最多15门，最少5门。医学人文必修课学时占必修总学时的比例从高到低依次为4.12%、3.56%、3.20%、2.64%。医学人文选修课程(包括公选、限选或建议选修)占选修总学时的比例从高到低分别为16.74%、16.62%、14.85%和 11.26%(见表1、表2)。

表1 4所医学院校临床医学专业医学人文必修课程开设情况

表2 4所医学院校临床医学专业医学人文选修课程开设情况

2.2 医学人文核心课程设置情况 2015年6月全国医学院校医学人文学院(系)负责人联席会议审议通过的《人文医学教育教学改革纲要》中，将医学伦理学、卫生法学、医学社会学、医学哲学、医学心理学、医学史、医患沟通学确定为人文医学7门核心课程。本次调研就四校医学人文核心课程设置情况做出考察了解，结果显示，目前7门核心课程并未开全，有两校开设6门，另两校开设5门。四校医学哲学课程全部未开设，医学伦理学、卫生法学、医学心理学均设置为必修课，但在学时数、开设学期、课程名称上存在差异，医学伦理学学时数分别为18、32、20、30，开设学期一校为10，其余为2；卫生法学有的放在思想道德修养与法律基础课程中，有的课程名称为医疗卫生法规，学时数分别为18、48、30、18，开设学期为10、1、2、10；有三校将医学心理学与心理健康教育合并为一门课，学时分别为54、32、48、34，开设学期为3、4、1～2、5；医患沟通学是目前亟需重视和加强的医学人文重要课程，四校中有一校将医患沟通学列为必修，其余三校分别为限选、公共选修和建议选修，学时数分别为18、32、24、24，集中在2、4、6学期；医学社会学课程有一校未开设，三校以“社会医学”名称开设，其中两校设置为公共选修课，一校设为必修课，只有一校以“医学社会学”名称开设，但是列为公共选修课。医学史作为一门重要的医学人文基础课程，有一校未开设，其余三校全为选修课，开设名称分别为医学史、中外医学史、医学发展史，学时数分别为18、32、24。两校医学人文核心课程有少量的实践或指导自学课时，大部分人文核心课程无实践学时。所开医学人文核心课程均为考查课，且主要集中在实习前，在实习中未见开设医学人文教育训练课程。

2.3 医学人文选修课程开设门类情况 目前四校医学人文选修课程开设门数最多16门，最少7门，占选修课总门数比例从高到低依次为15.73%、14.55%、12.96%、11.27%，门类主要集中在管理、社会、心理、法律等方面，开设门数较十年前有所增加，如某校十年前仅开设5门医学人文选修课，占选修课总门数7.46%，目前开设门数增加到14门，占比也增加到15.73%。四校普遍开设的医学人文选修课有：医患沟通技巧、卫生事业管理、医学史、社会医学；较有特点的选修课为：性格与时间管理、行为医学、走进医学经典、创意思维训练、中国生命科学史等(见表3)。

3 讨论

3.1 加强顶层设计，增强医学院校医学人文课程设置的统一性和规范性 从上述调查结果可以看出，4所院校医学人文课程设置在学时数、开设时间、课程性质，甚至课程名称上都存在较明显差异。有的医学人文课程的内容被合并到其他课程，没有设置为独立课程，反映出医学人文课程设置的随意性。此外，医学人文课程课时所占比例明显偏小，门数偏少。四校所开医学人文必修课程仅3～4门，学时数最多122学时，最少90学时，占必修课总学时比例最高4.12%，最少为2.64%。医学人文选修课程中，临床医学专业限选课只有1～2门，加上公共选修课，最多16门，最少7门，占选修学时的比例最多16.74%，最少11.26%，选修课程门数占选修课总门数的比例最高15.73%，最少为11.27%。文献研究显示，北美国家医学人文课程占总课时比例约为1/4[1]，欧美国家医学院校的人文课程种类占总数比例为20%～30%[2]，我国《人文医学教育教学改革纲要》要求医学人文教学不低于180学时[3]。目前四校医学人文课程设置离此标准还有不小差距，因此，优化医学人文课程设置，首先，教育主管部门和医学院校应进一步提高对医学人文教育的重视度，深刻认识医学人文课程在培养高素质医学人才过程中的重要作用，以及当前加强医学人文教育的现实紧迫性，加强顶层设计，给予人文教学部门以独立建制，并组织人力展开深入研究和论证，结合临床医学专业五年制本科人才培养目标及医学人文课程设置规律，借鉴发达国家医学院较好的做法，尽快出台统一、规范的医学人文课程设置方案，研究构建系统、科学的医学人文课程体系。同时，适当增加医学人文课时比重和课程门数。鉴于目前不少医学院校临床医学专业必修课时量几近饱和的现状，建议加强人文课程内容的整合研究，避免重复，并考虑增设专业限选课程和公共选修课程，对学生获得医学人文选修课程最低学分做出规定，以保证医学人文课程开设的学时饱和度[4]。

表3 4所医学院校临床医学专业医学人文选修课程开设门类情况

注：※示临床专业建议选修；△示临床专业限定选修；其余均为公共选修；为了模糊学校指向，个别课程名称与实际略有不同。

3.2 优化课程结构，进一步凸显医学人文核心课程 核心课程在医学人文课程体系中居于突出位置，对于提高医学生人文素养具有重要作用，医学院校应普遍开设人文核心课程，且既要有理论教学，又要有实践技能培训，并贯穿于院校医学教育全过程。本次调查结果显示，目前四校7门核心课程皆未开全，在已开设的核心课程中，均设置为考查课，只有三门课程普遍列为必修，其余课程多数列为选修课，且没有医学人文课程选修最低学分要求，无法保证临床医学专业学生都能学习到这些核心课程。大部分医学人文课程无实践学时，且主要集中在实习前。已开课程还存在内容重复和过于理论化现象，也未能体现出相互之间以及与专业、基础课程之间的衔接和呼应。以上数据反映出目前医学人文课程设置未能形成横向整合、纵向序贯的规范体系，课程门类不全，类型较单一，核心课程不突出，结构不够清晰合理，有些课程设置时间不科学。以科学的课程理论为指导，依据重点突出、主辅相承的课程设置原则，并力求适应学生心理发展水平，反映人文知识体系内在的逻辑联系，建议除了医学伦理学、卫生法学、医学心理学外，将作为核心课程的医学史、医患沟通学、医学社会学、医学哲学也统一列为必修课或临床医学专业限选课，并增加核心课程的实践学时，进一步突出核心课程。另外，在大一上学期，可以开设《医学人文导论》，作为医学人文基础课程，让学生初入校门即了解和思考医学的人文本质，为后面学好核心课程打下基础。在见习、实习阶段，应结合实际增加医学人文课程的学习和训练，如临床实践中的医学伦理问题观察与分析、卫生法律法规问题观察与分析、医患沟通问题观察与分析等，这样使医学人文教育贯穿医学人才培养全过程。同时，加强课程内容整合，增强人文课程内容上的良性互动，并且注意将相关内容融入到基础医学及专业课教学中。此外，把握学生认知规律及课程内容特点，科学确定各门医学人文核心课程的开设时间及顺序，建议在大一、大二开设医学人文导论、医学史、医学社会学等人文基础课程，大三及实习前后可开设医学伦理学、卫生法学、医患沟通学等课程，明晰医学人文课程体系结构及层次。

3.3 适应社会需求，构建基于岗位胜任力的医学人文课程体系 临床医生岗位人文胜任力是临床医生岗位胜任力的重要组成部分，本团队通过前期的深入研究，将其内涵定义为：临床医生岗位人文胜任力是指能使医生胜任临床诊疗工作并取得优秀工作绩效的医学人文知识、技能、态度、特质的总和。并总结归纳出临床医生岗位人文胜任力构成包括医学人文知识结构、医生职业精神与素质、人际沟通与合作能力、综合管理能力、学习与批判能力等五项核心要素及19项二级指标[5]。提示出医学伦理学、卫生法学、医患沟通学、医学史、医学哲学、医学社会学、职业精神、人文关怀、团队合作、矛盾冲突管理、创新与批判性思维等方面知识、能力和素质培养对提升临床医生岗位人文胜任力非常重要。

从上述调查结果可以看出，目前四校开设医学人文课程门类较以前有所增多，但总体来说设置仍缺乏整体规划，零散未成体系，没有围绕亟需加强的医生岗位人文胜任力培养而展开。在医学人文选修课开设门类中，哲学、文学、艺术等门类一些重要课程尚未覆盖，如普遍未开设医学哲学、叙事医学、医学人类学等。近年来四校向学生提供了以通识人文教育课程为主的网络选修课程，但一般人文课程并不能替代旨在提高岗位胜任力的医学人文课程。医学人文选修课开设门数最多16门，加必修课最多19门，而国外医学院校开设的医学人文及其相关课程多达50余门，且已构成较完整的医学人文课程体系[6]。四校医学人文课程设置中，医生职业精神与素质、综合管理能力、学习与批判能力等课程模块较为薄弱，只有两所学校公选课中有逻辑学，有一所学校开设了性格与时间管理，无一校开设矛盾冲突管理、信息管理、团队合作能力、批判性思维训练等课程。究其原因主要还是按照传统模式，更多地注重医学人文理论和知识的传授，而不是按照胜任力导向模式，依据为社会提供优质医疗服务所需要的能力素质来确立教育目标，进而确定课程体系。

3.3.1 确立以岗位胜任力为导向的医学人文教育目标 把握国际医学教育改革趋势，落实国家教育部、卫生计生委等部门《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》《中国本科医学教育标准—临床医学专业(2016 版)》等重要文件，以“服务需求，提高质量”为主线，依据为社会提供优质医疗服务所需要的医生岗位人文胜任力要求确立医学人文教育目标，围绕促进医学生的全面发展这一中心，以岗位胜任力为导向，按需施教，着力提高其在医疗实践中所需要的人文关怀与执业能力，培养卓越医学人才。

3.3.2 设置基于岗位胜任力的医学人文课程群 围绕医学人文知识结构、医生职业精神与素质、人际沟通与合作能力、综合管理能力、学习与批判能力等医生岗位人文胜任力的核心要素，构建医学人文课程群，分为相互呼应的医学人文知识、医学人文精神与素质、医学人文技能三大课程模块，将传授知识、提高素质、培养能力融为一体，相互协同发展。每一模块根据其核心要素要求，设置相应的医学人文课程群。医学人文知识课程模块的核心要素包括医学伦理与法律知识建构、人际关系与沟通知识建构、医学文化与社会知识建构，其相应的课程群由医学伦理学、卫生法学、医学心理学、医患关系学、医患沟通学、医学社会学、卫生管理学、医学哲学、医学史、医学美学、叙事医学、医学人类学等课程组成；医师职业精神与素质课程模块的核心要素包括职业理想态度、利他精神、富有责任心、卓越的技术、尊重病人权利，其相应的课程群由医师职业精神培育、医师责任与服务意识、医师职业规划、医学人文关怀、健康教育、患者安全与医疗风险防控、医师职业礼仪与形象等课程组成；医学人文技能课程模块的核心要素包括交流沟通能力、团队合作能力、信息管理、时间管理、情绪管理、矛盾冲突管理、探索精神、创新能力、批判性思维，其相应的课程群由医患沟通技巧、团队合作、应急事件处理、健康管理学、医院管理、信息管理、时间管理、情绪管理、医学创造学、医学逻辑学、批判性思维训练等课程组成。再按照核心要素中最重要、基础性要素，从课程群中遴选确定医学人文核心课程，将它们设置为临床医学专业必修课或专业限选课程，保证其达到一定的学分和学时数，并将医学伦理学、卫生法学、医学心理学等列为考试课程，凸显核心课程的重要作用。同时，在现有选修课门类中增加叙事医学、医学人类学、医生职业精神培育、医学人文关怀、矛盾冲突管理、信息管理、团队合作、创新与批判能力培养等课程，形成涵盖哲学、伦理、法律、文学、艺术、社会、历史、管理等领域的多样化人文课程。

3.3.3 推进分层次的医学人文课程教育 遵循学生认知规律和教育教学规律，结合学科、社会、学生的特点和需要，从医学人文基础、医学人文综合、医学人文应用三个层次，依次推进医学人文教育。医学人文基础层面包括医学人文导论、医学史、医学人类学、叙事医学等课程，设置在一、二年级；医学人文综合层面包括医学伦理学、医学心理学、医学社会学、医学哲学、医学创新与批判能力培训等课程，设置在三、四年级；临床教学是培养医学人才临床岗位胜任力的关键阶段[7]，在见习实习期间，应结合临床实践设置医学人文应用层面课程及技能训练，包括医患沟通学、医学人文关怀、卫生法学、矛盾冲突管理、团队合作、临床实践中的伦理问题专题等，将医学人文教育贯穿于五年学习全过程。三个层面不是截然分开的，而是相互联系和渗透，并在一定时间和空间上有所侧重。通过系统规划，努力构建出基于岗位胜任力的、由功能上互相补充配合、结构上层次分明、重点突出的课程模块构成的、与医学研究生教育和继续教育相衔接的本科阶段医学人文课程体系。