ACEI联合AT1受体阻断剂双重阻断RAS系统治疗老年糖尿病肾病疗效分析

张 芳

随着人们生活水平的提高，糖尿病(DM)的发病率呈上升趋势。糖尿病肾病(DN)是DM最常见的严重微血管并发症，已成为慢性肾功能不全的重要危险因素[1]。因此延缓 DN 的发病和恶化，保护和稳定肾功能具有重要的临床意义。研究发现血管紧张素1型受体(AT1)阻断剂(ARB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)均可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统，发挥保护肾脏的功能[2]，传统观念认为两者作用机制相似，不适宜联合应用，但随着研究的加深，发现ARB联合ACEI联合阻断RAS系统治疗DN具有单用药物不具有的优势[3]，但应用于老年病人的研究较少。本研究采用ACEI联合ARB双重阻断RAS系统治疗老年DN，取得了良好的疗效。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2016年2月我院收治的141例老年DN病人，所有病人均符合国际公认的 1999 年WHO 2型DM诊断标准[4]，按Mogensen的DN分期标准诊断为DN Ⅳ期，24 h尿白蛋白排泄率(UAER)≥0.5 g。排除标准：年龄<60岁；1型DM病人；存在急慢性肾炎、心力衰竭、尿路结石、泌尿系感染、酮症酸中毒等其他引起尿微量白蛋白升高因素者；3个月内使用过本研究药物及对本研究药物有影响的药物；严重心、肝功能不全以及严重感染者。将其按照随机数字法分为ACEI组、ARB组、联合给药组3组，各47例。其中ACEI组男24例，女23例；年龄60～75岁；DM病程6～20年；DN病程3～18年。ARB组男22例，女25例；年龄61～79岁；DM病程2～24年；DN病程3～19年。联合给药组男23例，女24例；年龄60～80岁；DM病程5～20年；DN病程3～16年。3组在性别、年龄、DM病程和DN病程方面均具有可比性。所有病人对本研究均知情，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有病人予以DM教育、饮食控制、运动指导。通过注射胰岛素或口服降糖药使空腹血糖(FPG)<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG2h)<12.0 mmol/L。ACEI组给予贝那普利10 mg/d，每天1次；ARB组给予缬沙坦80 mg/d，每天1次；联合给药组给予贝那普利联合缬沙坦进行治疗，其中贝那普利10 mg/d，每天1次，缬沙坦80 mg/d，每天1次。3组均连续治疗6个月。在治疗过程中嘱病人勿进食含钾量高的食物。

1.3 观察指标 (1)测定治疗前后FPG、PBG2h、糖化血红蛋白(HbA1c)；采用标准水银汞柱法测量治疗前后右上肢收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，重复3次取平均值；用放射免疫法测定治疗前后晨尿中血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、UAER含量；(4)测量治疗前后血钾的浓度；(5)并记录治疗期间干咳、血管神经性水肿等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用方差分析和q检验。

2 结果

2.1 3组治疗前后血糖和血压情况比较 治疗前3组FPG、HbA1c、SBP、DBP差异均无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后SBP、DBP均较治疗前显著改善(P<0.01)，FPG和HbA1c仅联合给药组治疗后较前显著改善(P<0.01)，PBG2h则是ARB组和联合给药组较治疗前显著改善(P<0.01)。3组治疗后除FPG外，PBG2h、HbA1c、SBP、DBP差异均具有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；其中ACEI组和ARB组治疗后PBG2h、HbA1c、SBP、DBP差异均无统计学意义(P>0.05)，而联合给药组治疗后改善情况均优于ACEI组和ARB组治疗后(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

2.2 3组治疗前后肾功能指标比较 治疗前3组BUN、SCr、UAER差异均无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后BUN、SCr、UAER均较治疗前显著改善(P<0.01)；3组治疗后BUN、SCr、UAER差异均具有统计学意义(P<0.01)；其中ACEI组、ARB组治疗后BUN、SCr、UAER差异无统计学意义(P>0.05)；联合给药组治疗后BUN、SCr、UAER改善情况均优于ACEI组和ARB组(P<0.01)(见表2)。

2.3 3组不良反应比较 ACEI组1例、联合给药组2例病人出现顽固性干咳退出研究，其余均完成研究。ACEI组、ARB组、联合给药组3组不良反应发生率分别为4.24%、4.24%、6.36%，3组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表1 3组治疗前后血糖和血压情况比较

q检验：与ACEI组比较*P<0.05，**P<0.01；与ARB组比较△P<0.05，△△P<0.01；组内配对t检验：##P<0.01

表2 3组治疗前后肾功能指标比较

q检验：与ACEI组比较*P<0.05，**P<0.01；与ARB组比较△P<0.05，△△P<0.01；组内配对t检验：##P<0.01

表3 3组不良反应比较[n；百分率(%)]

3 讨论

DN是DM的常见并发症之一，起病隐匿，早期多无明显症状，尿检可见微量蛋白尿或间隙蛋白尿，若没有及时采取药物等干预措施，一旦出现持续性蛋白尿则提示进入中晚期，肾功能损害具有不可逆性，进一步发展为终末期肾病、尿毒症，是DM致死的主要原因之一[5]。由于老年人脏器功能衰退，肾小球滤过率逐渐下降，加之多合并高血压、高血脂等疾病，DN 在老年病人中更为多见、病死率高[6]，因此找到一种有效治疗老年DN的方法已经成为临床研究的热点。

高血糖不仅促使肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜内的相关酶活力增高，同时还会损害内皮细胞和系膜，导致血中纤维蛋白原沉积在系膜和内皮之间，使肾小球硬化加速，最终出现蛋白尿和肾衰竭等[7]。但RAS系统的异常激活在 DN 的发病机制中具有重要作用，RAS系统中生物活性物质血管紧张素AngⅡ异常增多，既能增加肾小球毛细血管内压，引起肾小球损伤，又可刺激肾脏细胞膜上的AT1 结合，是导致肾脏损害的病理基础，因此阻断该系统对肾脏具有保护作用，可以延缓慢性肾脏病的进展[8]。本研究对ARB和ACEI联合阻断RAS系统治疗老年DN的临床疗效进行探讨，结果显示ACEI联合ARB用药较单独应用ACEI和单独应用ARB均更能控制老年DN病人的血糖和血压，显著改善BUN、SCr、UAER等肾功能质变，而不良反应与单独应用ACEI和单独应用ARB差异无统计学意义，分析原因可能为ACEI类药物能够降低AngⅡ合成，同时亦能减少缓激肽降解，但其不能抑制非血管紧张素转换酶途径产生的AngⅡ，也就是说并不能完全阻断RAS的产生途径[9]；ARB类药物主要阻断AngⅡ与AT1结合，但其不能完全阻断AngⅡ对其他受体所发挥作用，也就是说ARB也不能完全阻断RAS的产生途径[10]；ARB联合ACEI，可以起到互补的作用，增强治疗效果。

综上所述，ACEI联合ARB双重阻断RAS系统治疗老年DN疗效好，可有效控制血糖和血压，显著改善肾功能指标，优于单用ACEI或ARB，且不良反应低，值得临床推广。