介入治疗孤立性腹腔干夹层4例

李好鹏，于志海，王海涛，涂 灿，陆 彬

孤立性腹腔干夹层（isolated dissection of the celiac artery，IDCA）指不伴主动脉夹层单独发生于腹腔干及其分支的病变，属临床罕见病。随着多排螺旋CT普及，临床报道较前增多[1-2]。IDCA首选治疗方案为保守治疗，但保守治疗后症状不缓解或伴发动脉瘤破裂风险较高时，应选择手术治疗。介入治疗以其微创特点已成为首选方案。本中心采用支架植入术治疗4例保守治疗效果不佳的IDCA患者，取得了良好效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年11月至2018年7月在宁波大学医学院附属医院接受支架植入术治疗的4例IDCA患者临床和影像学资料。4例患者均为男性，年龄42～63岁，平均51.3岁（表1），其中3例以突发腹痛为首发症状，1例外伤后腹痛伴恶心。所有患者均经腹部CTA明确诊断为IDCA。根据孙捷等[3]IDCA分型，Ⅱa型2例，夹层局限于腹腔干；Ⅲb型2例，夹层延伸至脾动脉、肝总动脉和肝固有动脉。4例患者入院后均先予软食、护胃、止痛、抗凝及抗血小板等保守治疗，3例伴有高血压患者通过静脉序贯口服降压药治疗，收缩压控制在120～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。保守治疗2周后，3例患者腹痛症状仍存在，另1例继发背部疼痛，遂选择行血管腔内治疗。

1.2 介入治疗方法

常规消毒铺巾后，局部麻醉下穿刺右股总动脉并置入6 F鞘（日本Terumo公司），5 F RH导管（日本Terumo公司）插入腹腔干开口作造影，见腹腔干“双腔影”2例，腹腔干明显不规则形狭窄，远端分支纤细2例；全身肝素化后，置换8～12 F鞘（美国Cook公司），对2例局限于腹腔干患者分别于腹腔干内植入8 mm×40 mm X-pert裸支架（美国 Abbott公司）1枚和10 mm×25 mm Viabahn覆膜支架（美国 Gore公司）1枚，对另2例远端分支受累患者联合应用微导管和V18导丝（美国 Boston Scientific公司）通过夹层区，将导丝头端置于肝右动脉远端，采用直径2～5 mm Fox SV球囊（美国Abbott公司）/Savvy Long球囊（美国 Cordis公司）扩张肝固有动脉、肝总动脉及腹腔干后，分别于腹腔干内植入Viabahn覆膜支架（美国 Gore公司），远端植入LifeStent裸支架（美国Bard公司）。术后予以低分子肝素钙（河北常山生化药业公司）4 100 U皮下注射（1次/12 h）3 d，口服氯吡格雷（75 mg/d，法国Sanofi制药公司）6个月，后长期口服阿司匹林（100 mg/d，德国Bayer公司）。

术后3、7 d复查所有患者血常规和肝功能，术后1、3、6个月复查临床症状、体征、血常规和肝功能，术后6、12个月复查腹部CTA，了解支架和血管通畅程度。

2结果

4例患者手术均获成功（图1），腹痛症状于术后1～3 d改善、5～7 d消失。未发生围手术期出血、感染、夹层破裂和脏器坏死等严重并发症。4例患者均随访6个月（1例27个月），1例术后6个月CTA提示裸支架近端移位至腹腔干内，夹层假腔较术前缩小，患者无临床症状，予继续临床随访；3例支架位置良好，支架内和远端血流通畅，但分支仍纤细。4例患者均未发生脏器缺血坏死和夹层破裂等并发症。

3 讨论

IDCA临床罕见，多发生于50岁左右男性，确切发病率和发病机制不清[4]。部分腹腔干自腹主动脉发出后，先向足侧走行再转向头侧，方向转折处形成夹角[5]，正中弓状韧带也可能压迫腹腔干致其成角[6-7]。血管走行改变易在腔内形成涡流，其剪切力和血流直接冲击血管转折处可能是IDCA形成的主要原因[5]，而吸烟、高血压、动脉粥样硬化、腹部手术或创伤史、肌纤维发育不良、结缔组织病、妊娠、血管炎、肿瘤、血管炎、囊性中膜坏死等则为IDCA形成的高危因素[8]。

图1 支架植入术治疗IDCA患者影像

IDCA诊断主要依赖于影像学检查。CTA能清晰显示撕裂的内膜片、夹层范围、真假腔形态[9]，已成为首选检查方法。本组4例患者术前均经CTA明确诊断，Ⅱa型2例，病变范围局限于腹腔干；Ⅲb型2例，真腔重度狭窄，假腔内血栓形成，并可见龛影，病变远端累及肝、脾动脉。IDCA可伴或不伴有临床症状，主要取决于夹层累及范围及有无继发血管破裂出血。最常见症状为腹痛、背痛、恶心和呕吐[5]。动脉内膜撕裂后血管壁炎性反应和正中弓状韧带综合征可能是导致疼痛的主要原因[5-6]。本组4例患者均有不同程度上腹部疼痛，1例伴恶心。

关于IDCA治疗，目前尚缺乏权威性指导意见。多数学者建议对无假性动脉瘤和夹层假腔破裂风险患者，先行止痛、抗凝、抗血小板和控制血压等保守治疗[5-7，10-12]。本组4例患者均先接受保守治疗后效果不佳，原因可能为：①真腔虽通畅，但假腔“有入口无出口”，保守治疗后假腔血流未减少、压力未降低；②抗凝和抗血小板药物防碍假腔内血栓形成；③病变范围弥漫、真腔重度狭窄，单纯保守治疗难以改善血管壁炎性反应。关于保守治疗后续方案尚存在较大争议。有些学者认为，与肠系膜上动脉夹层不同，IDCA患者肝、脾、胃等远处脏器均有丰富的侧支循环，不易发生脏器坏死，继续保守治疗可取得较理想治疗效果，只有出现假性动脉瘤、假腔动脉瘤破裂或破裂风险高（假性动脉瘤直径≥2.0 cm）时才需予以介入或手术治疗[5-7]。Wang等[11]则认为，对主干明显狭窄、保守治疗后症状仍无改善患者，应选择介入治疗。Sun等[12]也建议，对药物治疗1周后腹部症状不缓解、腹腔动脉或肝动脉灌注不足和动脉瘤进展患者，予以介入治疗。本研究认为介入治疗不仅可降低动脉瘤破裂风险，而且改善患者症状，还能增加远处脏器血供，故对4例患者均实施介入手术，患者腹部疼痛症状均在术后1周消失。其中1例Ⅱa型患者腹腔干上缘明显受压呈深切迹，保守治疗后症状无缓解，考虑正中弓状韧带压迫和内膜撕裂均是导致疼痛的原因，支架植入后减轻了来自正中弓状韧带压力，血管走行变“直”，也减少了血流对假腔的冲击，故腹痛症状消失。

Yamaguchi等[5]建议介入治疗后3 d皮下注射低分子肝素抗凝，并口服抗血小板药物治疗6～10个月。本组4例患者均接受术后3 d低分子肝素抗凝和6个月以上抗血小板治疗，3例伴有高血压病患者口服降压药物使收缩压控制在140 mmHg以下。Song等[13]认为IDCA治疗中控制血压较抗凝、抗血小板治疗更有意义。本组4例患者均未发生脏器坏死、穿孔和夹层进展等并发症，考虑与合理的术后抗凝和抗血小板治疗有关。1例患者支架短缩，可能与正中弓状韧带压迫和呼吸运动有关，因无临床症状未予手术干预。

综上，CTA是诊断IDCA最佳手段，支架植入术治疗IDCA安全有效。对低风险IDCA患者首选内科保守治疗，保守治疗后患者症状不改善或夹层进展时，宜选择介入治疗。