嵌顿下腔静脉壁的Günthr Tulip滤器回收技巧与临床应用

胡 伟，袁 罡，郑 波，徐燕能，张向琼，马小燕，罗建明，张 训，斯光晏

腔静脉滤器置入已被证实能有效降低致死性肺动脉栓塞（PE）发病率，但随着应用增加，滤器置入相关并发症,如滤器源性下腔静脉（IVC）、滤器断裂、滤器所致IVC壁穿孔性腹痛、腰痛和邻近脏器损伤引起更多重视[1]。美国食品药品监管局（FDA）发布一项共识指出，应严格控制IVC滤器置入适应证[2]，不再需要滤器预防PE时应立即取出。然而目前滤器回收率仍不高，原因之一是多达40%～60%滤器因倾斜、嵌顿而回收困难[3]，此外很多患者依从性差。既往文献报道滤器置入时间久、伴有锚定装置嵌顿时回收概率较低[4]。本研究尝试采用改进的回收方式取出嵌入腔静脉壁的Günther Tulip可回收滤器，现就相关回收经验报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集西南医科大学附属中医医院2017年1月至2019年1月25例接受Günther Tulip可回收滤器（美国Cook公司）取出术患者临床资料。其中男17例，女8例；年龄28～72岁，平均57岁；滤器置入时间36～377 d，平均157 d。所有患者均经术前下肢静脉多普勒超声评估，术前CT或术中DSA证实回收钩嵌顿IVC壁，伴或不伴滤器倾斜和回收钩贴壁，且标准方式回收未成功。滤器嵌顿定义：滤器支柱向IVC外壁延伸＞3 mm；倾斜定义：滤器顶点向IVC长轴倾斜＞15°。

1.2 滤器回收方法

Seldinger技术穿刺右颈内静脉，IVC造影评估滤器状况，滤器拦截血栓较多或滤器源性血栓时先通过置管溶栓或8 F以上大腔导管抽吸，血栓大部分消失后再回收滤器——标准方式回收失败后，即以回收装置直接套取回收钩，并稳住回收钩推送回收鞘使滤器锚定装置脱离血管壁进入鞘中，再用Loop技术（主要用于滤器回收钩贴壁被纤维蛋白鞘包裹所致圈套失败）和改良回收方式（主要用于向前推送回收鞘过程中滤器锚定装置嵌顿所致回收阻力较大及反复尝试标准回收技术仍未能将滤器完全回收入鞘中，且强行回收过程中患者出现腹痛症状）取出滤器。滤器取出后检查有无变形、断裂，复查IVC造影确认有无血管壁损伤。手术关键在于，回收鞘遇强大阻力时不尝试往前推进鞘，而是与标准回收方式相反，将鞘顶住并固定在阻力点，迅速回拉圈套器将滤器拉入鞘内，鞘内回拉过程中最好用血管钳夹住圈套器尾端作固定，以免回收钩滑脱。

2 结果

25例患者的滤器经改进方式全部成功回收（图1），平均耗时20 min。其中对17例单纯锚定装置严重嵌顿滤器，采用单纯圈套回收钩和改良回收方式顺利取出；对8例锚定装置嵌顿伴回收钩贴壁滤器，采用Loop技术和改良回收方式顺利取出。回收过程中患者无明显腹痛症状。取出的滤器均无变形、断裂，形态基本正常。术后复查造影显示IVC通畅，未见IVC壁损伤，局部可见轻度狭窄，无夹层、穿孔，未见对比剂外渗。术后随访6个月患者无腹痛、出血、IVC血栓形成等并发症发生。

3 讨论

图1 改良方式成功回收严重嵌顿Günther Tulip滤器过程

随着临床上滤器应用增加，加上回收率较低和临床失随访，滤器相关并发症发生屡见不鲜[5]，滤器源性IVC血栓、滤器断裂、滤器所致IVC壁穿孔引起腹痛和邻近脏器损伤等并发症均有报道[6-7]。2010年FDA报道滤器相关并发症在过去5年逐渐增长，呼吁严格把握滤器置入指征，对失去预防血栓作用的滤器宜及时回收。随着滤器留置时间延长，其嵌顿程度逐渐增加。有研究报道提出，一旦滤器失去预防PE作用即应及时取出，不论留置时间多长应尽量取出[8]。然而仍有高达40%～60%可回收滤器不能通过标准回收方式取出，尤其是置入1年后[4]。

大多数滤器可毫无困难地取出，但回收钩嵌入、滤器严重倾斜、支柱嵌入腔壁、腔静脉闭塞和滤器有明显血栓等因素会增加标准回收方式失败的风险[9-11]。多项研究报道，针对IVC滤器取出困难，可采用Loop技术、支气管钳夹技术、球囊辅助技术、激光辅助技术等[12-14]。Iliescu等[15]回顾分析单中心10年IVC滤器回收经验，提示标准回收技术失败情况下采用先进技术回收的成功率为98.2%。本中心尝试采用圈套技术（包括Loop技术、Hangman技术）和球囊辅助技术取出严重倾斜和回收钩或支柱嵌入IVC壁滤器，成功率为97.8%[16-17]。标准方式强行回收严重嵌顿滤器可能出现腔静脉损伤，患者往往出现腹痛症状而不敢强行取出，本研究采用改进的回收方式进行回收，回收过程中并未出现明显的腹痛症状。标准回收技术失败的最常见原因之一是滤器顶点和/或支柱被腔静脉内皮表面增生的纤维蛋白组织包裹[18],使得圈套器通常不能圈套回收钩和滤器支柱末端回收阻力较大。本中心依据经验，通过圈套技术可圈套被纤维蛋白鞘包裹的贴壁回收钩，而球囊辅助技术可松解嵌入腔静脉壁的支柱，但球囊辅助技术也存在手术过程烦琐、手术时间长、腹痛明显、腔静脉损伤等风险。Kuo等[19]报道采用准分子激光消蚀包围滤器支柱的纤维蛋白组织。然而该方法价格高昂、技术要求高，仅为单中心经验，尚未普及。本中心近两年尝试改进的回收方式取出支柱严重嵌顿、取出困难的滤器，基本方法是捕获滤器回收钩或以Loop技术圈套滤器，再将鞘往前推进，施加相等且相反牵引/反作用力至圈套器和鞘上，使滤器与血管壁脱离。但滤器支柱嵌顿血管壁时可使回收阻力非常大，此时施加大的力可导致严重并发症，如血管壁损伤、穿孔、夹层、腹痛等。改进的回收技术关键点在于，当滤器回收受到强大阻力时不再尝试将鞘往前推送，而是将鞘顶住阻力点并稳住，同时将圈套器迅速回拉入鞘中。本组25例患者均为滤器支柱严重嵌顿IVC壁伴或不伴滤器严重倾斜，平均留置时间157 d，接受传统回收技术失败后经改进的回收技术均获成功（25/25，伴有回收钩贴壁需联合Loop/Hangman技术），无相关并发症发生。

理论上改进的回收技术也会损伤血管壁，但本研究显示改进的回收方式处理严重嵌顿滤器是可取的，并未出现严重并发症。本研究总结实践经验认为：①Günther Tulip滤器回收过程中出现明显阻力点时，其4个支柱常能回缩到一起与回收鞘处于一条线上，此时鞘顶住阻力点血管壁使周围血管壁相对固定，这样回拉滤器对血管壁损伤较小。②回拉滤器速度越快，损伤越小，因为嵌入滤器末端的受力点和受反作用力点几乎在同一位置上，弯矩小所承受的力就小，对血管壁损伤也较小。③滤器远端锚定倒钩长度约1 mm，对血管壁损伤较小，即使有损伤，血管周围腹膜后组织的压迫也不会导致大出血。该技术与激光辅助技术的目的均为取出严重嵌顿的滤器，但该技术优势明显，操作简单，无器材要求，治疗费用低，节约手术时间；操作时关键在于需顶住阻力点，同时迅速回拉，以减少血管壁损伤。本组25例滤器取出后复查IVC造影均未出现明显血管损伤，仅有轻度血管狭窄表现。

总之，本研究通过改进回收技术并联合Loop技术和Hangman技术尝试取出超长留置时间和严重嵌顿的Günther Tulip滤器，取得成功，且手术时间缩短，并发症少，具有一定的临床应用价值。但该技术是否适用于所有锥形设计的滤器，还需进一步研究。