凶险性前置胎盘预置球囊阻断术辅助剖宫产球囊放置位置meta分析

胡 波，倪才方，李 智，张 磊

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）主要指既往有剖宫产史再次妊娠时胎盘附着于子宫切口，伴或不伴有胎盘植入，常导致剖宫产术中无法控制的大出血及其它一系列严重并发症发生。我国目前PPP发病率远高于2015年时1/553[1]。随着介入技术发展，剖宫产前预防性球囊置入术（precesarean prophylactic balloon placement，PBP）在PPP剖宫产术中应用越来越广泛[2-6]。现行PBP技术球囊阻断部位分为远端腹主动脉放置和双侧髂内动脉放置，但两者优缺点尚未达成共识。现就国内有文献报道以来发表的远端腹主动脉球囊阻断与双侧髂内动脉球囊阻断的对比性试验研究作一meta分析，评估其合并效应量，探讨两种球囊阻断技术在手术时间、术中出血量、并发症发生率等方面的优劣，以便临床上更为合理地选择阻断部位，为治疗方式选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 文献搜集

计算机系统检索中国知网、万方和维普数据库并手工检索PPP预置球囊阻断治疗相关文献，检索时限均自建库至2018年8月30日，由2名研究人员独立完成，采用全文字段与自由词结合方式。检索词为：凶险型前置胎盘/凶险性前置胎盘，球囊阻断。

1.2 纳入和排除标准

文献纳入标准：①研究类型为病例对照研究；②研究对象为彩色超声或其他影像检查确诊为PPP患者，观察组和对照组分别为剖宫术前预置腹主动脉球囊（AA组）和双侧髂总动脉球囊（IIA组），其余干预措施相同；③文章设计严谨，数据明确；④研究指标相近，各指标单位相同或可转换；⑤公开发表的全文文献。排除标准：①无法检索到全文文献；②重复发表文献；③综述性文献；④会议或学位论文性文献；⑤无对照组文献；⑥无明确观察标准或观察标准不一致且无法转换的文献；⑦分析方法与本文意图明显背离的文献。

1.3 观察指标

术中胎儿射线接触量、手术时间、术中出血量、子宫切除率、术后住院时间、并发症发生率。

1.4 献质量评价和数据提取

2名研究人员根据Newcastle-Ottawa量表（NOS）标准对纳入文献质量进行评价。采用Review Manager 5.0 for Mac软件对文献偏倚风险进行评价，如遇分歧由2名研究人员商议达成共识后完成。2名研究人员严格按照纳入标准提取数据，如遇分歧经2人协商或交由第3人裁定。

1.5 统计学分析

采用Review Manager 5.0 for Mac软件分析数据，统计描述用加权均数差（WMD）或标准均数差（SMD），二分类变量分析用比值比（OR），各效应量以95%CI作为统计数值。根据森林图中I2值大小判断各研究之间异质性，I2＜50%表明各研究间同质性好，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型，若异质性源于低质量研究时进行灵敏度分析。

2 结果

2.1 检索结果

检索数据库后获取文献842篇，阅读文献和摘要初步排除文献738篇，阅读全文排除93篇，最终纳入文献11篇[7-17]。文献筛选流程图见图1，对纳入文献的研究方法学质量分析见表1，偏倚风险评价见图2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献基本情况

图2 纳入研究偏倚风险评价

2.2 Meta分析结果

7项研究对胎儿射线接触量进行了比较，其中观察组258例，对照组211例，各研究间异质性明显（I2=96%），随机效应模型分析结果见图3，观察组胎儿射线接触量显著少于对照组（OR=-2.57，95%CI=-2.85～-2.29，P＜0.01）；有9项研究比较了总体手术时间，其中观察组410例，对照组318例，各研究间无明显异质性（I2=18%），固定效应模型分析结果见图4，观察组总体手术时间显著少于对照组（OR=-13.28，95%CI=-16.56～-10.00，P＜0.01）；有9项研究对术中出血量进行了比较，其中观察组334例，对照组241例，各研究间异质性明显（I2=86%），随机效应模型分析结果见图5，观察术中出血量显著少于对照组（OR=-0.35，95%CI=-0.53～-0.17，P＜0.01）；有11项研究对子宫切除率进行了比较，其中观察组431例，对照组341例，各研究间无明显异质性（I2=44%），固定效应模型分析结果见图6，观察子宫切除率显著少于 对 照 组（OR=0.70，95%CI=0.50～0.78，P=0.04）；有6项研究对术后并发症发生率进行了比较，其中观察组208例，对照组200例，各研究间无明显异质性（I2=0%），固定效应模型分析结果见图7，两组术后并发症发生率差异无明统计学意义（OR=0.80，95%CI=0.45～1.42，P=0.46）。

图3 两组胎儿射线接触量(mSv)对比森林图

图4 两组手术时间(min)对比森林图

图5 两组患者术中出血量(mL)对比森林图

2.3 发表偏倚和灵敏度分析

依据倒漏斗图分析文献发表偏倚，结果显示两侧基本对称，个别研究的5个观察指标在95%CI以外，提示纳入文献存在一定的发表偏倚（图8）。但由于本研究事先对文献进行过筛选，剔除了不符合条件的相关文献，保证文献质量，且对每一指标作灵敏度分析，结果显示固定效应模型与随机效应模型分析结果基本一致，说明meta分析结果稳定可靠。

3 讨论

随着二胎政策放开，我国孕产妇PPP发生率急剧上升[1]。PPP患者再次剖宫产手术时常发生致命性大出血，术后子宫切除率和孕妇死亡率均极高，故危险性极大[18]。介入治疗发展为PPP治疗提供了重要辅助，双侧子宫动脉栓塞、双侧髂内动脉球囊阻断及腹主动脉远端球囊阻断等介入技术均在我国PPP治疗中得到广泛应用[19]。球囊阻断技术作为一种预防出血的手段，极大地降低了PPP患者出血量和子宫切除等严重并发症发生。但针对两种部位球囊阻断技术各自特点，尚无较为规范的对比分析研究报道。本次meta分析结果显示术中观察组胎儿射线接触量明显低于对照组，原因可能在于双侧髂内动脉超选择所需时间较之超选择要求较低的腹主动脉所需手术时间和照射时间均较长。

图6 两组患者子宫切除率(%)对比森林图

图7 两组患者术后并发症发生率(%)对比森林图

图8 文献发表偏倚漏斗图

由于腹主动脉远端球囊放置直接阻断了包括肾动脉血在内几乎全部子宫血流来源[20]，可为产科手术提供更为清晰的术野，加之节省了上述介入操作时间，腹主动脉远端球囊阻断总体手术时间短于双侧髂内动脉阻断。本研究数据证实了这一结果，但对其中各操作时间数据统计较少，仅有3项研究对球囊阻断时间进行对比，未作meta分析（文献数量和病例数均较少，产生偏倚可能较大），期待后续对照研究进一步明确。但这3篇文献中的数据均反映出观察组阻断时间明显少于对照组。

彻底的血流阻断在为手术提供更为清晰术野的同时，为术中各项操作准确进行提供了保障，使出血概率下降的同时，保证了产科各项操作更为快速准确地进行。本次分析结果也显示，观察组出血量和子宫切除率均低于对照组。

产后出血、发热等并发症发生取决于球囊阻断完毕后产科处理[20]，因而两组患者术后并发症差异无统计学意义。类似血管内皮损伤、血流阻断所致急性肾功能障碍等球囊阻断相关并发症，由于所查文献均未予报道，故无法作出统计学分析，仍需要大量临床对照研究进一步明确。

本meta分析总结认为，在术中胎儿射线接触量、总体手术时间、术中出血量及子宫切除率等方面，远端腹主动脉球囊阻断较双侧髂总动脉阻断偏优，为临床手术方式选择提供参考。本研究查询多个数据库，尽量避免文献遗漏，设计了较为严格的纳入标准，纳入文献均为病例对照研究，同时评估文献质量，结果比较可靠。但本研究仍有部分局限性，如未对PPP植入情况进行分组，随机方法和盲法较少等，不可避免地会存在一定程度偏倚，因此仍需高质量随机对照研究或循证医学证据进一步证实。