揿针治疗不稳定型心绞痛介入术后心肌损伤临床研究*

梁春玲，刘祖发，张辰浩，陈晓杰，张 然，刘 杰，李 宁，李晓涛

中国中医科学院望京医院急诊科（北京100102）

《中国心血管病报告2018》显示，心血管病所导致的死亡占比较高，且是我国死亡的首位因素，且受多方面因素影响，其仍呈现持续升高的状态，由此导致的相关问题不断增多，包括经济负担等多种因素日益受到重视［1］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗方法，但目前尚存在诸多与手术相关的临床问题，其中围手术期心肌损伤（PMI）指患者在接受PCI治疗的过程中，心肌细胞受治疗干预措施的影响而出现微损伤，此类损伤在PCI患者较为常见，属于病理性变化［2］，其直接影响着患者的近、远期预后。因此对PCI治疗患者进行围手术期心肌保护方式的研究是临床重点与热点。目前中医药干预择期PCI围手术期心肌损伤的临床对照试验仅局限于口服中成药、中药注射液、中药汤剂，尚未有人应用针灸干预PCI术后发生的心肌损伤。而大量的临床研究已经证实针灸治疗心绞痛有较好的临床疗效，而皮内针疗法作为中医治疗中并不少见的一类治疗方法，在应用方面具有其自身优势，具有简便、高效等优点，在操作方面具有独特优势，因此探究皮内针治疗对心肌保护作用具有广阔前景。本研究发现术前应用揿针对PCI术后患者心肌损伤具有一定的保护作用。

资料和方法

1 一般资料 中国中医科学院望京医院导管室隶属于急诊科，每年介入量在700例左右，急诊病房主要收治胸痛中心行介入治疗的患者。选取2018 年8月至2019年4月在我院急诊科收治的需要行择期（定义为入院后3 d）PCI治疗的不稳定型心绞痛患者60例，且患者中医辨证符合胸痹心痛病中气虚血瘀证型。并按随机数字表法将其分为两组。观察组：30 例，其中平均年龄（65.01±10.53）岁；男性18 例，女性12例；患有 高 血 压 病20 例（66.7%）、糖 尿病16 例（53.3%）；吸烟史12 例（40%），家 族 史6 例（20%），既往PCI术史10例（33.3%）。对照组：30例，其中平均年龄（63.41±10.62）岁；男性17例，女性13例；高血压病23例（76.7%）、糖尿病14例（46.7%）；吸烟史14例（46.7%），家族史5例（16.7%），既往PCI术史11例（36.7%）。对比两组患者基本资料，在性别、年龄、基础病、既往史、吸烟史、家族史方面无统计学差异（P＞0.05）。病例纳入标准：确诊为不稳定型心绞痛的患者；中医诊断为胸痹，证型为气虚血瘀的患者；年龄18-70岁；同意并签署介入操作同意书；自愿参加并签署知情同意书。排除标准：急性心肌梗死；经检查证实为其他心脏疾病（心肌病、心肌炎、先天性心脏病、心脏瓣膜病等）、围绝经期综合征、甲状腺功能亢进症、胃食管反流病等所致胸痛者；慢性心功能不全（NYHA Ⅳ级）；严重肝、肾、神经、凝血功能障碍者；急慢性炎症；结缔组织及免疫系统疾病；血液系统疾病；妊娠或哺乳期妇女；对揿针胶布和／或金属过敏者；病例资料不全，影响统计。本研究经医院伦理学委员会批准，且患者均对研究知情同意。

2 治疗方法

2.1 对照组：根据相关指南［3］术前3 d给予常规西医治疗，包括：阿司匹林100 mg口服，1次／d；硫酸氢氯吡格雷75 mg口服，1次／d；达肝素钠5000单位皮下注射，1次／12 h；阿托伐他汀钙片20 mg 口服，1次／d；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg 1次／d，口服；单硝酸异山梨酯片20 mg／次，2次／d，口服。

2.2 观察组：在应用对照组的西医常规治疗方案的同时，取内关、膻中、膈腧、血海、足三里、公孙，双侧取穴，置入揿针（规格为0.25mm×2.0mm），并适当按压，加强刺激；嘱患者每隔4 h按压留针处1-2 min；24 h后由医生更换揿针并严格消毒；留针至行PCI术前0.5 h。治疗期间禁止入组患者在外用及内服一切中药成分药物。

3 疗效评价标准 入组患者均于PCI术前和术后12h检测血液标本中的超敏肌钙蛋白T（hs-TNT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）。参照《中药新药临床研究指导原则》［4］：记录治疗前及PCI术前0.5 h患者胸痛、胸闷、气短、心悸、自汗、不寐、纳呆、乏力、舌象、脉象等症状，分别记0、1、2、3分，以总评分评价疗效结果，并进行疗效判定。安全指标：于治疗前后分别检测两组的三大常规及肝肾功能、凝血功能、血糖、电解质指标。记录及统计两组治疗过程发生的不良事件。

4 统计学方法 本研究的数据以SPSS 18.0统计学软件分别进行t检验（计量资料）与χ2检验（计数资料）处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组不同时间的hs-TNT、CK-MB、hs-CRP水平变化比较 两组患者术前的hs-TNT、CK-MB、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者PCI术后的hs-TNT 水平显著高于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但观察组的hs-TNT明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后CK-MB 较术前变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者PCI术后的hs-CRP 水平显著高于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但观察组的hs-CRP 明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间的hs-TNT、CK-MB、hs-CRP水平变化比较

2 两组不同时间的中医症状积分比较 治疗前两组患者的综合中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PCI术前0.5 h两组患者的综合中医症状积分显著低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两组患者治疗效果均得到肯定；治疗后观察组的中医症状积分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间中医症状积分水平比较（分）

讨 论

揿针实际是一种改良的皮内针，其基于皮部理论，通过刺激人体表层来达到激发患者卫气的作用，起到“卫护周身”的功效，进而起到抗御病邪及防治疾病的作用。目前临床中关于冠心病的中医证候研究较多，且较多研究肯定了气虚血瘀在冠心病发生发展中的影响作用［5-8］。本研究中选取内关、公孙、膻中、膈腧、足三里、血海为治疗气虚血瘀证的组穴，现分析如下。内关：何冬凤等［9］的统计结果显示，针灸治疗冠心病心绞痛，内关使用频次最高，是当之无愧的首选穴位。现代研究证实［10-11］，内关穴下富集神经和血管，与心脏相关的神经纤维胞体在针刺内关的过程中，可起到影响内脏神经的作用，且因其富集于此，因此刺激作用更为显著。公孙：内关和公孙穴配伍缘于八脉交会穴，内关穴属手厥阴心包经络穴和阴维脉相通的穴位，公孙穴属足太阴脾经穴和冲脉相交通的穴位，二穴配伍应用在八脉交会中属父母配合［12］。现代研究［13-15］进一步肯定了两穴配伍可起到增强功效的作用，其协同作用，强化了对神经系统的刺激，进而影响到内脏传入信息的强度，起到更为显著的作用。膻中，别名上气海、胸堂，本穴位属于任脉，为心包募穴，同时也是八会穴之气会，对本穴位的干预可有效起到理气止痛的作用。临床研究证实［16-17］，刺激膻中穴对患者的大脑皮层具有积极的调节作用，主要为通过经络循行的调整来实现上述作用，可对平滑肌起到松弛的作用，并可控制冠脉阻力，影响冠脉血流，起到改善心脏功能的作用。膈腧，《难经·四十五难》里的“血会膈俞”提示对膈俞进行调解，可起到较好的活血化瘀及养血止血作用，在改善血证相关疾病中具有较好的作用。足三里为强壮保健要穴。现代医学研究［18-19］证实足三里穴具有较多的功效，其中有效的干预可显著提升机体免疫力，因此可通过调节免疫力来达到治疗疾病的作用，在临床中治疗气虚证候疗效较好。血海：具有调血气，理血室，使血气归流，导血归海的功效。针刺血海则具有双向调节机体免疫力的作用，因此对于疾病状态具有改善作用［20］。综上所述，以上穴位配伍，共奏活血化瘀、补气止痛之功效。本研究结果也充分证明，观察组在心绞痛症状积分改善方面明显优于对照组。

PMI指心肌细胞受其影响而出现的微损伤，是在急诊及择期PCI患者中均较为常见的病理变化［21］。随着在冠心病PCI应用率的不断提升，找到更为有效地控制PMI及保护心肌的方法成为临床研究的重点。hs-Tn T 是在心肌损伤中特异度较高的一类调节蛋白，其为心肌中特有的指标，并且还有独特的抗原表位，故检测的价值极高。本研究中发现，两组患者hs-TNT 在PCI术后较术前均有不同程度的升高，但观察组显著低于对照组，两组患者CK-MB 在术前术后变化不明显，考虑在心肌微损伤的预测上hs-TNT 较CK-MB更为敏感。hs-Tn T 在无心肌损伤的人群中表达极低，但存在心肌损伤的患者中，其呈现显著升高的状态，心肌损伤发生后其蛋白分子被快速释放入血，且其在血液中的检出时间显著早于心肌酶，且因其为心肌中特有的指标，因此损伤定位更为准确，在灵敏度及特异度方面均优于心肌酶谱，故认为hs-Tn T 在心肌损伤中的临床检测意义较高［22］。两组患者hs-CRP在PCI术后显著高于术前，但观察组的检测水平显著低于对照组，说明其升高幅度相对较小，同时较多临床研究显示，hs-CRP与心肌损伤也密切相关。

受样本量较小及单中心试验形式的影响，故更为全面及细致的研究仍极为必要。此外本研究周期较短，没有对患者远期MACE 事件进行随访，这也是笔者下一步的研究方向。综上所述，术前应用揿针可以减轻气虚血瘀型不稳定型心绞痛患者PCI术后心肌损伤且安全性良好。