原发性胸腺原始神经外胚层肿瘤1 例并文献复习

李丽辉， 唐浩

（南方医科大学南方医院惠侨医疗中心， 广东 广州510515）

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumors， PNET） 是一种具有神经外胚叶分化特点的高度恶性小圆细胞肿瘤， 好发于中枢神经系统及全身软组织， 起源于纵隔与肺等内脏器官的PNET 较为少见［1］， 而原发部位为胸腺的PNET 则极为罕见［2］。 国内外文献基本为个案病例报道。作者收集本院近13 年来唯一1 例经手术病理及临床诊疗过程证实为原发性胸腺PNET 患者的临床症状、 影像与病理资料， 并结合相关文献进行复习分析， 以期加强对此病的认识。

1 病例资料

男性患者， 15 岁， 2 个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、 胸闷， 偶有心悸， 未出现重症肌无力症状， 当时家人当作感冒给予口服药物（具体不详）， 症状未出现明显好转， 2 d 前胸闷加重，遂于2007 年5 月26 日来我院就诊并入院。 查体：面容消瘦， 胸廓外观无明显异常， 呼吸音减弱，无咳痰、 发热症状。 血常规： 白细胞3.02×1012／L，血红蛋白82 g／L； 肝功能： 白蛋白32.6 g／L， 其余均在正常范围。 胸部X 线平片显示胸部前上纵隔实性占位性病灶， 诊断为胸腺瘤， 见图1。 CT平扫纵隔窗示前上纵隔胸腺区可见一椭圆形软组织肿块， 边界清晰， 大小约为9.1 cm×5.9 cm×6.1 cm， 密度不均匀， 瘤内可见多发分隔及液性低密度区， CT 值约12～23 Hu， 未见钙化影， 见图2A；增强扫描， 肿瘤实性部分轻度强化， CT 值约32 ～45 Hu， 索条状分隔影呈轻度强化， 囊状低密度区未见强化， 可见血管影穿行于瘤体内， 见图2B；CT 诊断为非侵袭性胸腺瘤。 患者在全麻下经右后外侧切口入路进胸， 肿瘤表面血管丰富， 与上腔静脉部分粘连， 分离瘤体， 完整切除肿瘤， 术中少量出血， 放置右侧胸腔引流管一根， 择期拔除。病理结果： 送检组织见广泛的片条或巢状浸润的小而一致性瘤细胞分布， 瘤细胞胞体小， 簇集状紧密排列， 有巢状分布趋势， 细胞核圆形， 部分核仁清楚， 核分裂像少见， 其间散在少量小淋巴细胞， 胞浆少， 核深染， 部分区域可见菊形团样结构， 见图3； 免疫组织化学染色显示： Vimentin（+）， CD99 （+）， CD56 （+） （图4A）， Fli－1（+） （图4B）， EMA （+， 局灶性分布）， Syn（-）， CK （-）， CgA （-）， 本院当时暂未开展EWS 基因检测项目。 病理诊断为胸腺PNET。 术后1 周， 患者各项体征平稳， 予以出院， 3 周后返院进行后续化疗（3 个周期）， 随后自2007 年10 月23 日至2007 年11 月26 日进行放射治疗， 全部疗程结束后， 患者一般情况良好， 复查CT， 无复发、 转移征象， 患者回老家疗养， 遂失去追踪。

图1 1 例男性15 岁胸腺PNET 患者胸部正位X 线平片（A） 及侧位X 线平片（B）

图2 1 例男性15 岁胸腺PNET 患者CT 平扫（A） 和增强扫描（B）

2 讨论

2.1 临床概述 国内关于胸腺PNET 的报道极少，与其它部位PNET 均为一类起源于神经外胚层并且具有多向分化能力的高度恶性肿瘤［3］， 此病好发于5～20 岁的青少年， 男性患者所占比例稍大。 临床表现依其发病部位、 肿瘤大小、 侵犯范围、 有无周围器官及远处转移而表现各异， 胸腺PNET 常常引起胸痛、 胸闷与刺激性咳嗽等症状。 有文献报道短期内肿瘤体积快速增大时， 多是由于肿瘤内出血坏死所致［4］。 其他少见的症状有呼吸困难、发热和咯血， 肿瘤侵及上腔静脉时， 可引起颈部静脉怒张。 早期即可发生肺部、 骨骼等组织器官的远处转移［5］， 病程发展迅速。 本例胸腺PNET患者在临床诊治过程中尚未发现远处转移灶。

2.2 病理特点 光镜下， PNET 瘤细胞呈形态单一的原始小圆细胞， 成巢状分布， 细胞核呈圆形或卵圆形并浓染， 同时病理性核分裂像多见， 胞浆所占比例较少且呈嗜酸性， 可见有Homer－Wright 菊形团［6］。 免疫组织化学染色中， CD99 尽管并不特异， 但几乎在所有的PNET 中均出现特征性的膜表达［7］， 且神经内分泌抗体标记阳性， 即除CD99 （+） 外， 并至少有一种以上其他神经标志物阳性， 如Vimentin、 Syn、 NSE、 CgA、 NF 等阳性， 而在上皮性、 肌源性、 淋巴源性及色素细胞源性等方面的标记物呈阴性［8］。 本例患者胸腺肿瘤组织镜下呈小圆细胞恶性肿瘤， 免疫组织化学染色显示 CD56 （+）、 CD99 （+）、 Vimentin（+） 及Fli－1 （+）， 支持胸腺PNET 的诊断。

图3 1 例男性15 岁胸腺PNET 患者病理检查结果（HE 染色×200）

图4 1 例男性15 岁胸腺PNET 患者免疫组化染色结果（×200）

2.3 影像表现 胸部X 线平片基本能清晰显示胸腺PNET 的大体形态及发病部位， 依据常用“九分法” 与每个区域的好发肿瘤种类来判定纵隔肿瘤的起源， 但X 线平片的密度分辨率远不及CT，瘤内及瘤周的细节改变显示程度较低， 所以在诊断中仅可根据发病部位来推测肿瘤来源于胸腺组织， 本例患者虽然发病年龄偏小， 但其发病部位较为典型（前上纵隔）， 因而X 线诊断为胸腺瘤。CT 的密度分辨率较高， 对出血、 坏死、 囊变、 软组织及钙化、 骨化的等各个密度层次的辨认较为准确， 增强扫描可以清晰显示对病灶血供、 坏死及病灶与周围组织关系的情况。 胸腺PNET 经常侵入纵隔［9］， CT 平扫肿瘤一般表现为前上纵隔区密度较均匀的实性占位病灶， 当瘤体出现液化、 坏死时， 可呈现出小片状低密度区， 且多分布于肿瘤中央区域； 由于假包膜的形成， 肿瘤边界一般较清晰， 与周围组织、 血管分界明显； 纵隔大血管可受压偏向一侧， 亦可被肿瘤包绕、 侵蚀； 瘤内可见少量条带状分隔影， 钙化少见。 增强扫描，胸腺PNET 实质部分及瘤内条带状分隔呈轻度强化， 并可见穿行瘤体内的扭曲状血管明显强化，假包膜强化程度一般较肿瘤实质明显， 而坏死、液化区始终无对比剂进入［10］。 作者认为瘤体内的强化血管影实为肿瘤的供血动脉， 多数胸腺恶性肿瘤在CT 增强扫描中可出现此征象， 因此对于诊断胸腺PNET 并不具有特异性， 仅可作为判定肿瘤良恶性的一个参考点。 影像学检查能较好地显示肿瘤的内部结构， 明确受侵范围， 有助于判断手术的可切除性， 从而提高患者的生存率［11］。

2.4 鉴别诊断 胸腺PNET 主要需与淋巴瘤与侵袭性胸腺瘤鉴别： （1） 临床症状， 侵袭性胸腺瘤与自身免疫紊乱密切相关， 常伴有重症肌无力、各类粒细胞减少症、 红细胞发育不良、 低丙种球蛋白血症、 胶原血管病等副瘤综合征［12］。 纵隔淋巴瘤可压迫气管、 支气管引起干咳， 可伴低热或呈特征性回归热型， 即高热数天后， 可有几天或几周的无热期， 常有食欲减退、 恶心、 盗汗和体重减轻。 （2） 影像表现， 胸腺PNET 病例基数太小， 目前尚不能总结出是否具有独特的影像学特征， 这就需要我们熟悉掌握其它较为常见肿瘤的影像表现。 位于前纵隔淋巴瘤CT 检查中表现为由多发结节状肿块融合而成的密度较均匀的软组织肿块， 对邻近大血管形成包绕， 瘤体常横跨多个纵隔分区， 增强扫描瘤体呈轻中度强化。 侵袭性胸腺瘤CT 检查中， 肿瘤与周围邻近组织分界模糊， 部分瘤体内可见沙粒状钙化， 增强扫描后肿瘤呈不均匀性强化。 （3） 病理检查， 光镜下非霍奇金淋巴瘤可见星空样散在分布的含可染小体的巨噬细胞， 而PNET 则可见特征性的Homer－Wright 菊形团或假菊形团结构。 免疫组化显示淋巴母细胞淋巴瘤与Burkitt 淋巴瘤均不表达CK、Syn、 desmin、 actin， PNET 则CD99、 Syn、 Fli－1、NSE、 Vimentin、 actin、 desmin 可呈阳性表达［13］。

2.5 临床治疗 PNET 恶性程度非常高， 生物学行为表现出明显的侵袭性， 外科手术行根治性切除是目前临床对此肿瘤治疗的主要方式， 但PNET早期即可发生局部淋巴结与远处组织器官转移，单一的治疗方式（如手术切除、 放疗、 化疗） 临床效果甚微， 因此对于PNET 的治疗， 临床均采用联合治疗方案， 如手术切除肿瘤后， 根据患者身体及经济情况， 再配以放射治疗、 化学治疗、 靶向治疗、 免疫治疗等， 明显减少了肿瘤的复发与转移， 患者的术后生存率也得到了明显的提高［6］。对于无手术指征的患者， 可采用放射治疗或化学治疗的姑息性单一治疗手段， 对于改善患者的生活质量、 延长患者的生存期有一定的效果。 杜亚奇等［2］报道1 例经穿刺活检明确为胸腺PNET 的诊断后， 其患者无手术指征， 在肿瘤科采用依托泊苷+顺铂给予单一化学治疗方案， 患者存活期仅为10 个月。 因此针对PNET， 只有早期发现病灶并给予综合性治疗， 才能有效地改善患者预后。 由于原发于胸腺的PNET 极为罕见， 现阶段暂未出现对其特定的化疗药物， 临床医师通常采用其他部位PNET 的化疗方案， 如长春新碱、 吡喃阿霉素和环磷酰胺及交替使用异环磷酰胺和依托泊甙的联合化疗［14］。 本例患者经临床综合检查确认具有手术切除肿瘤指征， 术后病理证实为胸腺PNET， 3 周后给予异环磷酰胺+吡喃阿霉素+顺铂的化疗方案，恢复良好， 后失去追踪。 总体来说， 任何部位的PNET 预后均不乐观， 平均病程约1 ～2 年， 5 年生存率较低， 患者预后受年龄、 体质、 发现肿瘤时期、 是否发生远处转移等多种因素影响。

综上所述， 原发性胸腺PNET 属于高度恶性肿瘤， 病程发展迅速， 早期易发生远处转移， 术后复发率高， 影像学检查可清晰显示肿瘤大体形态、瘤内结构特点、 肿瘤侵犯周围组织器官范围与是否发生远处转移等， 但其影像学表现并无特异性，可作为临床判定患者有无手术指征的一项参考，确诊依靠免疫组化检查， 临床治疗以手术为主，辅以其它治疗手段可延长患者的生存时间。