生物补片治疗老年子宫脱垂的疗效评价

陈林花 应小燕

子宫脱垂是妇科常见疾病，多见于老年女性，发病率约占中老年女性人群的40%左右［1］，随着我国老龄社会的来临，其发病率逐步走高。 病人子宫沿阴道下降，宫颈外口下降至坐骨棘平面以下，严重者可出现子宫脱落至阴道外面，多伴有阴道前壁或后壁膨隆。 临床表现为阴道分泌物多、阴道肿物下坠、下腹坠胀、腰骶部酸痛等，早期常无明显症状，中晚期妇科检查可明确诊断，而MRI 检查不但能明确诊断，还可为治疗方案、预后等提供有效参考［2］。 阴式子宫切除术(transvaqinal hyattreetony，TVH)联合阴道前壁或后壁修补术是临床最为常用的手术治疗方法，但存在复发率高、阴道无韧带支持等缺陷［3］。 近年来，补片用于盆底重建取得较为满意的效果，其中生物补片具有抗感染、组织相容性好等优点［4］，受到广泛关注。 本研究拟评价生物补片治疗老年子宫脱垂的临床效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年12 月至2017 年12 月住院治疗的子宫脱垂病人60 例，依据随机数字表法分为对照组和试验组，每组30 例。 对照组年龄60 ～85岁，平均(72.34±5.67)岁；孕次1 ～5 次，平均(2.61±1.18)次；分娩次数1 ～5 次，平均(2.42±1.04)次；BMI：18～27，平均22.35±1.48；根据盒底器官脱垂评估系统(POP-Q)评估子宫脱垂程度：Ⅱ度11 例，Ⅲ度15 例，Ⅳ度4 例；阴道前壁脱垂27 例，后壁脱垂3 例；试验组年龄62～87 岁，平均(73.28±6.88)岁；孕次1～5 次，平均(2.57±1.11)次；分娩次数1 ～5 次，平均(2.39±1.06)次；BMI：17 ～28，平均22.67±1.39；子宫脱垂程度：Ⅱ度10 例，Ⅲ度15 例，Ⅳ度5 例；阴道前壁脱垂26 例，后壁脱垂4 例。 2 组的年龄、孕次、分娩次数、BMI、POP-Q 分度以及阴道前后壁膨出差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 本研究经我院伦理委员会同意，病人均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 (1)符合子宫脱垂诊断标准［5］，且POP-Q 分度在Ⅱ度及以上；(2)行TVH，或联合阴道前后壁修补；(3)病人精神、认知能力正常；(4)病人自愿加入研究，并签署同意书。

1.3 排除标准 (1)伴有其他妇科严重疾病，如卵巢肿瘤、宫颈息肉等；(2)患有恶性肿瘤、泌尿系统疾病、严重高血压、心脏病、DM 等；(3)盆腔其他脏器脱垂；(4)年龄＜60 岁，临床资料不全，随访脱落等。

1.4 方法 2 组均行常规术前准备，手术医生均为同一诊疗组医生，在腰硬联合麻醉下行TVH。 对照组病人若合并前壁脱垂，则于尿道口下1 cm 处弧形切开阴道前壁黏膜、黏膜下组织，分离膀胱壁和黏膜，荷包缝合膀胱筋膜，T 形缝合前壁黏膜；若合并后壁脱垂，则沿后穹窿切一5.0 cm 横行切口，分离阴道-直肠间隙，缝合直肠筋膜、后壁黏膜。 试验组病人若合并阴道前壁脱垂，则打开阴道-膀胱间隙，向两侧分离，荷包缝合膀胱筋膜，并将生物补片［型号：Thormal GEN P 修补膜，厂家：广东冠昊生物科技股份有限公司，批号：国食药监械(准)字2014 第3461403 号］固定缝合于膀胱筋膜，修剪多余阴道前壁并缝合，予皮片引流；若合并阴道后壁脱垂，则剪开部分会阴后联合组织，分离阴道-直肠间隙，切除部分后壁组织，植入生物补片，缝合后壁、会阴切口。 2 组术后阴道均填塞凡士林纱布、干纱布各一块，术后48 h 均预防给予抗生素，留置导尿管。

1.5 观察指标

1.5.1 手术情况：观察2 组手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、术后残余尿量和术后住院时间。

1.5.2 子宫脱垂程度：记录治疗前、治疗后12 个月2组Aa(阴道前壁至尿道外口)、Ba(前穹隆或者阴道顶端与Aa 点连线，中阴道前壁顶端最远点)、C(宫颈或者子宫切除术后的阴道顶端最远处)、Ap(阴道后壁至处女膜3 cm)、Bp(后穹窿或阴道顶端与Ap 点连线，中阴道前壁顶端最远处)等位置的POP-Q 评分。

1.5.3 生活质量：生活质量以盆底功能障碍性疾病症状问卷简表20(Pelvic Floor Distress Inventory-short form 20，PFDI-20)［6］表示，共有20 个问题，其中1 ～6题为POP 困扰量表( pelvic floor prolapse distress inventory 6，POPDI-6)，7～14 题为结直肠肛门困扰量表(colorectal anal distress inventory 8，CRADI-8)，15～20 题为排尿困扰量表(urinary distressinventory 6，UDI-6)，3个分量表评分之和为PFDI-20 得分，分数越高，表示病人生活质量越低。

1.5.4 3D-MRI 检查：分别在静息位和Valsalva 动作位用3D-MRI(Signa 1.5T HDxt，美国GE 公司)测量PCL(骶尾关节和耻骨联合下缘间的连接线)、H 线(肛门直肠水平处的直肠后壁至耻骨联合下缘)、M 线(H 线的直肠末端至PCL 垂直间距)、B 线(膀胱颈至PCL 垂直间距)、C 线(宫颈最低点至PCL 垂直间距)、G1 角(提肌板角，即提肌板与水平线的角度)、G2 角(肛直肠角，即肛管长轴和直肠后壁间向后形成的夹角)。 扫描范围：横断位从骶岬水平到肛门下2 cm，矢状位从耻骨联合外侧到骶骨后突外侧。 扫描参数：横位视野280 mm×280 mm，层厚2 mm，矩阵512×512，层间距0.4 mm，激励次数1 次，像素0.55 mm×0.55 mm，重复时间(TR)8610 s，带宽315 Hz/PX，回波时间(TE)9.8 ms；矢状位视野300 mm×300 mm，层厚4 mm，矩阵300×256，层间距1.2 mm，TR 1000 ms，带宽781 Hz/PX，TE 91 ms。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，2组间比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术情况比较 2 组手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、术后残余尿量和术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组手术情况比较(，n＝30)

表1 2 组手术情况比较(，n＝30)

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 导尿管留置时间（d） 术后残余尿量（mL） 术后住院时间（d）试验组 94.77±8.27 69.33±21.84 2.33±1.03 38.93±11.18 7.27±0.91对照组 92.67±6.85 62.00±20.41 2.30±0.95 40.47±11.88 7.07±0.94

2.2 2 组治疗前后子宫脱垂程度比较 治疗前，2 组Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，试验组Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 评分均优于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组治疗前后子宫脱垂程度比较(，分，n＝30)

表2 2 组治疗前后子宫脱垂程度比较(，分，n＝30)

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

项目试验组对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Aa 1.15±0.86 －2.25±0.76* 1.23±0.77 －2.67±0.77 Ba 2.67±0.62 －2.18±0.61* 2.64±0.64 －2.55±0.75 C 2.14±0.69 －1.48±0.54** 2.25±0.77 －2.02±0.57 Ap －1.18±0.46 －2.75±0.64* －1.14±0.52 －2.38±0.75 Bp －1.54±1.23 －2.73±0.45* －1.68±1.23 －2.39±0.55

2.3 2 组治疗前后生活质量比较 治疗前，2 组PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8 和UDI-6 评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，试验组上述评分均显著低于对照组(P＜0.05)。 见表3。

2.4 2 组治疗前后3D-MRI 检查结果比较 治疗前，2组静息位的PCL、H 线、M 线、B 线、C 线、G1 角、G2 角差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，试验组静息位的M 线小于对照组(P＜0.05)，C 线大于对照组(P＜0.05)，而2 组PCL、H 线、B 线、G1 角、G2 角差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。 治疗前，2 组Valsalva动作位PCL、H 线、M 线、B 线、C 线、G1 角、G2 角差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，试验组Valsalva动作位的M 线小于对照组(P＜0.05)，B 线、C 线大于对照组(P＜0.05)，而2 组PCL、H 线、G1 角、G2 角差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表3 2 组治疗前后生活质量评分比较(，分，n＝30)

表3 2 组治疗前后生活质量评分比较(，分，n＝30)

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

项目试验组对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PFDI-20 75.33±13.08 24.57±8.72** 73.37±13.97 33.13±9.12 POPDI-6 39.83±12.22 10.73±3.81* 40.53±11.71 13.37±4.07 CRADI-8 9.63±3.26 2.27±1.08* 9.53±2.45 3.37±1.50 UDI-6 25.03±11.94 9.63±4.23* 23.57±11.13 14.23±5.72

表4 2 组静息位3D-MRI 检查结果比较(，n＝30)

表4 2 组静息位3D-MRI 检查结果比较(，n＝30)

注：与对照组比较，*P＜0.05

项目试验组对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PCL（mm） 106.73±9.48 107.17±9.42 108.73±10.69 108.90±9.75 H 线（mm） 60.47±6.22 50.87±5.29 59.87±6.61 51.77±5.81 M 线（mm） 27.27±6.41 11.63±5.68* 26.33±7.17 14.57±5.30 B 线（mm） 8.40±13.31 20.57±5.58 9.33±14.49 19.53±4.94 C 线（mm） －10.27±37.31 18.73±5.99* －11.50±36.93 15.43±5.56 G1 角（°） 38.97±9.14 33.67±6.09 40.03±9.10 34.33±5.45 G2 角（°） 111.33±12.50 109.43±12.50 108.67±12.76 107.73±11.44

表5 2 组Valsalva 动作位3D-MRI 检查结果比较(，n＝30)

表5 2 组Valsalva 动作位3D-MRI 检查结果比较(，n＝30)

注：与对照组比较，*P＜0.05

项目试验组对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PCL（mm） 106.77±9.45 107.27±9.27 108.87±10.81 108.97±9.66 H 线（mm） 65.23±11.25 50.67±11.97 64.83±12.78 51.47±12.77 M 线（mm） 34.93±9.58 16.57±5.53* 35.57±8.91 19.93±6.23 B 线（mm） －9.73±19.07 14.40±5.73* －8.53±19.30 11.43±5.41 C 线（mm） －34.47±33.27 14.57±5.54* －35.37±35.12 11.57±5.33 G1 角（°） 51.77±10.92 43.27±11.39 50.53±11.52 42.17±12.24 G2 角（°） 123.97±10.71 115.53±13.20 123.13±11.67 114.13±12.24

3 讨论

子宫脱垂是一种常见的盆底功能障碍性疾病，多与肥胖、分娩损伤、绝经年龄、营养不良、先天发育、腹压增加等关系密切［7］，具体发病机制不明。 目前，手术方式较多，其中TVH 联合阴道前壁或后壁修补术可切除脱垂的子宫以及松弛的部分阴道壁，是临床治疗老年子宫脱垂的传统手术方式，但存在修复盆底缺陷效果差、术后长期易复发等弊端。 随着盆底解剖结构研究的不断深入，认为盆底神经、肌肉、组织等是一个整体系统［8］。 因此，恢复盆底结构是手术治疗的原则之一，而补片可重建盆底解剖结构，增强盆底支撑，在老年子宫脱垂的手术治疗中占有重要地位。 但以往使用的聚丙烯补片有网片侵蚀、感染、皱缩等术后顾虑，而生物补片具有良好的组织相容性，可在体内降解，新生结缔组织增强修补强度等［9］，备受广泛关注。

本研究结果显示，2 组手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、术后残余尿量和术后住院时间差异无统计学意义，与鲍春玉等［10］研究结果一致，说明生物补片治疗不影响传统手术的效果。 补片修复盆腔脏器脱垂手术操作简单，但仍需术者熟练掌握盆腔解剖结构和具备娴熟的手术技巧，也有观点认为在改良盆底重建手术中应用补片可缩短手术时间，减少术中出血量和术后排气时间等［11］。

POP-Q 评分是在解剖学角度评价子宫脱垂程度的量化指标［12］。 本研究结果显示，治疗前，2 组Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 评分差异无统计学意义；治疗后，试验组Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 评分均优于对照组。 说明生物补片改善了病人术后12 个月的子宫脱垂程度。 TVH 破坏盆底解剖结构的整体性，易导致阴道穹隆的脱垂，而生物补片具有较好的组织兼容性和一定的抗感染能力，可有效支撑盆底组织的压力，修复薄弱结构，改善盆底缺陷［13］，另外还可缩短阴道侧壁和盆底距离，促进结缔组织增生，改善阴道侧壁的缺陷等［14］。 本研究结果还显示，治疗前，2 组PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8 和UDI-6 评分差异无统计学意义；治疗后，试验组上述评分均低于对照组。 说明生物补片可有效改善病人术后12 个月的生活质量，与谢燕等［1］的研究结果相似。 其原因可能是生物补片治疗不仅缓解临床症状，而且重建盆底结构，修复盆底功能。

3D-MRI 是将二维图像转为三维空间结构的图像成像检查方法，具有无创、无辐射、分辨率高、图像质量高等特点，可清晰分辨盆底解剖结构，避免了POP-Q分度法不能评定阴道内容物及其膨出程度等的缺陷［15］。 其中M 线提示盆底结构缺陷的程度，C 线反映宫颈解剖位置，提示中盆腔的脱垂程度。 本研究结果显示，术后12 个月在静息位和Valsalva 动作位时，试验组M 线小于对照组，C 线大于对照组，说明生物补片治疗改善了盆底结构缺陷程度，降低了中盆腔的脱垂程度。 B 线提示膀胱的解剖位置，反映前盆腔的脱垂程度。 本研究结果显示，术后12 个月，在静息位时，2 组B 线差异无统计学意义；而在Valsalva 动作位时，试验组B 线大于对照组。 说明生物补片治疗改善了前盆腔的脱垂程度。

综上所述，生物补片治疗老年子宫脱垂不影响传统手术效果，可重建病人盆底结构，修复盆底功能，改善病人术后12 个月的生活质量。