触发和反馈在ADR监测和数据集成平台系统设计中的应用*

王雨来，周本宏，赵娴，江琛

[1.鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)，黄石 435000；2.武汉科技大学职业危害识别与控制湖北省重点实验室，武汉 430081；3.武汉大学药学院，武汉 430071；4.吉林大学药学院，吉林 130012]

药物重点品种监测与安全性再评价已成为近年减少或预防药源性疾病研究的热点。国内学者认为药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)上报系统有必要参考欧盟药物警戒规范(guideline on good pharma-covigilance practices，GVP， 2012)，兼顾药物相关问题(drug related problems，DRPs)的收集、处方事件监测、重点品种集中监测与再评价等居多功能，将专注ADR对人体所致伤害转向关注各类不同因素的对人体所致伤害，扩展为更全面有效地实现药物警戒、保障患者用药安全，以期能截断部分可规避药源性伤害的发生。目前医疗机构以自发报告为主的ADR收集模式，存在随意性强、时效性差、信息不完整、漏报率高等缺陷，不利于发挥风险预警和信息挖掘的作用[1-2]。美国健康促进研究所(Institute For Healthcare Improvement，IHI)于2003年推出全面触发工具(global trigger tool，GTT)白皮书[3]，并于2009年[4]再次修订，建立有以药品不良事件(adverse drug event，ADE)的临床表现、特异性的实验室检查指标及对症治疗措施，为触发ADE关联的指标体系，审查者通过识别、关联，最终确认ADE是否发生[5]。国内学者也有对全面触发工具在提高ADE检出率做出研究与分析[6-7]。鄂东医疗集团黄石市中心医院ADR上报系统改造借鉴IHI在ADE信息收集中的GTT工具，实现ADR监测条件触发，上报记录回写、上报结果反馈控制或提醒的闭环管理模式，减少可能再次药源性伤害。笔者将从ADR上报的触发功能和数据集成平台(clincal data repository，CDR)设计的反馈控制，这两个方面的软件功能实现和应用进行分析，以期为以后的研究提供参考。

1 触发机制在ADR监测上报中的应用

1.1特征文本触发 负责ADR上报的医护人员可以通过系统基于Lucene的全文搜索的文本识别和语义技术[8]，在电子病历的病程记录中检索被监测药物，WHO药品不良反应术语集中常见的描述语言与特定的关键词，如“皮疹、发热、肌痛、不良反应”等。以此来发现疑似药品不良反应的病历，增加DRPs的检出率，减少漏报和瞒报现象的发生[1，4]。同时也可以在主动监测TAB页面中设置监测条件，符合条件的病历自动进入ADR主动监测预警信息列表，双击滚动播放的患者病程记录列表，即可打开查看，辅助作出ADR诊断。当确认为ADR时，可以点击“生成ADR报告”按钮，完成ADR上报的自动填报工作。

1.2典型医嘱触发 当临床药物治疗过程中发生与治疗目的无关的ADR时，在医嘱的变更上往往会出现一些典型的特征，如提前停止长期医嘱、临时终止输液医嘱、使用治疗或处置ADR的药物，如地塞米松、肾上腺素等。依照以上特征可以通过检索条件的设置，从海量的电子病历医嘱系统中筛选，或通过定制监测计划进行后台伺服，发现疑似发生ADR的患者及药物，辅助完成ADR的上报。

1.3异动检验值触发 患者实验室检验结果的变化，不仅能够体现药物的治疗作用，也能反映可能的药源性伤害。在ADR/ADE上报系统中，设置监测药品检验项目的检验值阈范围，通过这个触发工具即可检出检验值异常患者病历[9]。另外，黄石市中心医院HIS中电子用药记录(electronic medication administration record，eMAR)，对每一个药物设置了3～5个检验值的观察项，并从临床检验系统(laboratory information system，LIS)接口中自动读取患者的检验结果，当患者药物使用过程中，某一个检验项目的最近一次检验结果超出正常范围，就显示为红色方块，否则方块即为绿色。当医生或审方药师点击该方块时，即可出现由多次检验数值形成的曲线。这样医务人员可以判定检验值曲线趋势与药物使用的相关性，早期发现潜在的药物治疗风险，提高ADR的实时监测和早期预警能力。

2 反馈机制在CDR系统设计中的应用

ADR是治疗药物的属性，也是患者的健康档案的重要组成部分。如果患者在既往的就医过程中，出现过某些药物变态反应或其他药物不良反应，再次使用时出现同样不良反应较一般情况的发生概率要高很多。所以，当患者病历系统中药物变态反应及不良反应史，如记录有患者对某些药物发生过轻中度的药物不良反应时，需要提示医生谨慎选用，当有严重的ADR记录时，应尽量规避该药物的使用，以减少再次药源性伤害。基于这种想法，鄂东医疗集团黄石市中心医院在医疗卫生信息和管理系统协会(Healthcare information and management systems society,HIMSS)7级创建过程中，在医院CDR系统设计上引入了“反馈-控制”的闭环管理思想。

2.1反馈的传感元件 ①结构化的ADR上报表单，和已对照药品编码字段的药品名称文本，是对接中国医院药物警戒系统(Chinese Hospital Pharmacovigilance System,CHPS)系统的要求，也是实现再次开具同一药品或同类药品(药理相同或结构相似)，产生反馈控制的传感元件。在医生、护士、药师、技师发现并填报ADR表单时，药品名称都会自动记入病历首页和处方前记的不良反应史栏，多个药物间以@相区隔。这样也为实现再次医嘱时的反馈提供可能。②为保证患者就诊信息的连续性，医院将HIMSS 7级创建前，历史病历中所有以文本形式上报的不良反应记录，按照新表单的格式导入到医院数据集成平台系统中，以保证患者历史就诊信息中的药物过敏及不良反应史，不仅仅能在处方前记和医嘱系统中可见，同时也能在再次开具药物时实现警示或医嘱控制的功能。③医疗机构临床医护人员是ADR的第一发现者和处理者，为体现医院ADR上报制度中的“可疑即报”和“谁发现、谁上报”的要求，方便所有可能观察到发生药物过敏或药品不良反应后能够及时录入，医院在单点登录系统、医生工作站、护士工作站都嵌入有药物过敏的录入功能模块，只要医生或者护士录入有药物过敏史，其他医务均可见，实现患者关键信息的及时共享，也避免医务人员在不同系统中的切换，保障了ADR信息收集和上报的便利性和及时性。

2.2反馈的分类处理 医院CDR系统的ADR填报模块中，将ADR分成轻、中、重三个等级，当患者记录有ADR史的药物，再次被医生开具时，医嘱系统对于轻度ADR或药物过敏，提醒信息为“患者对[药品名称]发生过轻度过敏或不良反应，是否开立？”；中等程度ADR史的药物医嘱再次开具时需做解释，医嘱询问信息“患者对[药品名称]发生过中度过敏或不良反应，是否要使用？”，并输入坚持使用的理由”；存在严重ADR史的药物医嘱，系统禁止开具，医嘱过滤信息为“患者对[药品名称]发生过严重过敏或不良反应，不可使用！”

2.3反馈源可追溯 医生如需查看出现在病历首页和处方前记的不良反应史栏中具体药品的不良反应记录，可以通过双击“@药品”链接到历史的ADR上报记录了解ADR详情。

医院通过这些改造后建立的ADR嵌入式填报系统，实现医护人员能在HIS各自的工作界面中点击嵌入的ADR上报按钮，实现患者基本信息自动填写到ADR上报单中，用药医嘱和查房记录、实验室结果均可复制填写，ADR诊断、处置及转归也可右键写回病程记录，实现方便上报，也完成国家CHPS系统和医院信息平台跨平台交互。这样不仅完成ADR的医院上报与向国家同步直报的功能，同时也实现了ADR药品医嘱的过滤或警示功能，形成医嘱在线反馈控制的闭合环路[10]。

3 应用触发和反馈机制后的效果

通过抽取鄂东医疗集团黄石市中心医院2017年9月—2018年8月(系统应用后)上报ADR数量及上报人群分布、报告耗时、上报时限及报告质量等数据，并与2016年9月—2017年8月(系统应用前)上报的ADR报告进行对比分析。采用SPSS22.0版统计软件对收集的数据进行录入和处理，计量资料以平均值表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；不符合正态分布的资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.1ADR上报数量及上报人员分布 ADR快速上报系统应用前上报ADR 123例，系统成功运行后，医院共上报ADR 252例，同比增长104.88%，见表1。

3.2ADR上报耗时与时限分析 按照《药品不良反应报告和监测管理办法》[11]第二十一条明确规定的上报时限进行数据分析，系统应用前按时提交ADR报告比例为93.18%，应用后为97.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3.3ADR报告质量评分 按照国家ADR监测中心制定的《药品不良反应病例报告质量评估指导意见(试行)》[12]，对ADR报告的规范性、完整性进行量化评分。按照分层比例抽样的方法，随机抽取共25 例ADR报告进行质量评分。其中，13例系统应用前报告平均91.46分，12例系统应用后报告平均质量评分为97.75 分，差异有统计学意义(P<0.05)，系统应用后报告质量明显改善，见表3。

4 讨论

4.1ADR上报的依从性 在医院ADR上报系统对接CHPS后，ADR的上报数量增加，其中药师的上报数量和比例也大幅度增加，说明药师通过监测结果，获悉和判定药物不良反应的能力较前显著改善。这些改善一方面得益于医院在HIMSS7级创建实施的CDR系统和上线单点登录系统提供的便利性，另一方面应归因于通过定制和动态调整的触发器条件设置，对典型医嘱信息、病程特征文本记录、异动的检验数据进行实时监测，自动呈报疑似药品不良反应，从而有效提高ADR检出阳性率和医务人员上报ADR的依从性。

4.2ADR上报的便利性和及时性 通过触发条件检出疑似ADR的病历后，医务人员可以通过CDR平台一站式快速的定位患者、获取病程记录、查看实验室检验结果和用药医嘱信息，缩短DRPs评价和ADR诊断时间；同时，ADR上报表中既往药品不良反应栏中，系统会自动写入医院信息系统中患者ADR史情况；患者的生命体征和临床表现可以从已经书写的电子病历的病程记录中右键写入ADR上报表，实验室检验结果也可以通过点击选写回到ADR上报单完成快速填报。ADR初始填报用时+网报二次录入ADR用时+ADR校正评价用时，由改造前26 min缩短到4 min。规定时限内完成上报的比例，由改造前93.18%上升到97.67%，说明医院信息资源的互联互通，大大提高ADR上报便利性和及时性。

4.3ADR上报的完整性和规范性 嵌入式上报方式通过系统接口方式自动提取内容的字段属性与ADR

表1 系统应用前后ADR上报数量和上报人员分布的比较

表2 系统应用前后ADR报告超时情况比较

Tab.2 Comparison of timeout reports before and after system application

时间报告总数时限内报告例%超时报告例%系统应用前12311492.6897.32系统应用后25224697.6262.38合计37536096.00154.00

表3 系统应用前后质量评分比较

Tab.3 Comparison of quality score before and after system application

时间抽取报表数总质量评分/分平均质量评分/分系统应用前131 18991.46系统应用后121 17397.75

上报卡表结构中的相同，保障ADR报告质量。同时通过自由录入或鼠标右键回写的字段信息，CHPS系统也会对字段内容的完整性和规范性通过数据格式验证和逻辑校验，如红色*号字段设置非空校验、日期格式约束和时间先后逻辑校验、部分字段采用下拉式列表点选，有效保证上报单的完整性和规范性，提高上报效率。依据评分方法对随机抽查的ADR报告的评分结果得知，ADR上报记录的平均质量评分显著提高。

随着鄂东医疗集团黄石市中心医院在国际HIMSS7级、国家电子病历六级以及互联互通四级等医院信息化建设荣誉的取得，医院嵌入式ADR上报平台对接国家CHPS系统，医护人员更方便通过药物警戒信息模块，及时获取国家ADR监测中心和国家药品监督管理局药品评价中心发布的药物警戒快讯、不良反应信息通报、不良反应病例反馈和国家ADR反馈统计等药物安全动态。通过这个软件平台对ADR发生情况进行智能伺服、主动监测、触发呈报、校正评价、反馈控制、数据管理、国网直报。通过触发机制改进“被动监测”模式存在漏报重报、报告偏倚、质量低下等缺点，通过反馈机制减少存在药物过敏/不良反应药品再次使用引发的二次伤害，从而显著提高上报的时效性和准确性，提升医院开展药物警戒工作能级及合理用药水平[13-16]。