基于PDCA循环的医院门诊不合理处方干预管理体系的构建*

孙梦茹，蒋军，游一中，王莉英，谢崟

(苏州大学附属第三医院，常州市第一人民医院药事科，常州 213003)

PDCA循环是美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环[1]。PDCA分别代表管理的4个阶段：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Cheek)和改进(Action)，现已广泛应用于医院质量管理[2-7]，可使医院运行质量呈现出螺旋式上升态势[8]。门诊药房负责全院门诊处方的审核与调剂，并为患者提供各种相关的用药咨询和指导，是药师与患者面对面接触，提供医院药学服务的一线岗位，其服务质量直接关系患者用药的安全、有效、经济，影响患者的健康，因此加强门诊药师的审方及对不合理处方的干预能力，有着重要的现实意义，而PDCA管理工具的运用使得该项工作得以顺利地实施和优化。

1 主题选定

2007年5月1日起施行的《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号)和2010年2月10日卫生部发布的《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)等多种国家发布的细则和管理办法都对处方的规范化管理作出具体要求。门诊处方质量直接关系到广大患者用药的安全性、有效性和经济利益，开展处方的事前、事后干预工作，及早发现存在的危险因素，及早采取针对性的处理措施，从而规范临床用药行为，降低门诊不合理处方率，对患者而言，可规避用药风险，保障生命安全，提高对门诊药房的满意度。对医院而言，可加强门诊处方管理，提高医院医疗质量，减少医疗纠纷，保证医院品牌效应。对药师而言，可加强业务水平，提高审方能力，加强与医师的联系，发挥药师的作用，提高药师的地位。虽然我院处方点评工作已开展多年，但门诊处方合理率未见明显提高，因此确立降低门诊不合理处方率为目标，引入PDCA 管理理念，构建门诊不合理处方干预管理体系，促进临床合理用药。

2 现况把握

对2017年3月14—27日36 437张处方进行检查，其中不合理处方421张，占总处方的1.15%。不合理问题类型总共有8大类，合计448条，累积百分占比见表1。其中用量过大的科室主要有：耳鼻咽喉科，皮肤科，内分泌科，泌尿外科，骨科；用药频次错误的科室主要有：耳鼻咽喉科，妇科，疼痛门诊，儿科，消化内科，泌尿外科，皮肤科；适应证不适宜的科室主要有：消化内科，心内科，神经内科，妇科，耳鼻咽喉科，中医科，骨科，眼科，内分泌科；用量过小的科室主要有：耳鼻咽喉科，儿科，消化内科，具体层别见表2。

表1 门诊不合理处方问题分类及占比

Tab.1 Classification and proportion of irrational prescriptions for outpatients

不合理问题类型条数累积百分比/%用量过大12127.0用药频次错误9448.0适应证不适宜7865.4用量过小6479.7用法错误4088.6处方超量1792.4数量少开1395.3其他21100.0合计448100.0

3 解析

通过对门诊不合理处方项目的可能要因解析(表3)，结合走进各个科室和医生身边进行现场察看的情况，圈选出要因，针对已经圈选出的要因，选取1周的数据(2017年4月10—16日)来进行真因验证(表4)，根据八二法则，得到真因为：①协定处方设置错误；②跨科用药不熟悉；③系统限定开本科室诊断；④为节约时间诊断书写不全；⑤药师错误反馈不到位；⑥患者要求加开其他药品；⑦医疗管理部门未介入；⑧无合格用法用量选项；⑨医生药学知识不完善。

表2 门诊不合理处方主要项目

Tab.2 Classification of irrational prescription for outpatient

项目科室主要药物用量过大耳鼻咽喉科呋麻滴鼻液(10 mL,tid)布地奈德鼻喷剂(半瓶,qd)皮肤科曲安奈德益康唑乳膏(20 g,bid)氯柳酊(10 g,bid)复方丙氯倍他索软膏(10 g,bid)用药频次错误耳鼻咽喉科粉尘螨滴剂4号(0.1 mL,st)粉尘螨滴剂5号(0.1 mL,st)粉尘螨滴剂1号(0.1 mL,st)粉尘螨滴剂2号(0.1 mL,st)妇科特比萘芬软膏(1 g,st)用量过小耳鼻咽喉科糠酸莫米松鼻喷雾剂(1.0 μg,qd)曲安奈德鼻喷雾剂(1.0 mg,qd)适应证不适宜散在分布各个科室药品没有显著集中性

4 PDCA循环与实施

4.1对医生进行药学知识宣讲，制作药讯发放给医生 由于医生药学知识不完善、跨科用药不熟悉，制定该对策。对应的问题点为：①用量过大、过小及用药频次错误；②诊断与用药不符。

4.1.1计划阶段(P) 改善前主要存在的问题是：①临床医生对药品了解不够，导致出现用量过大、过小以及用药频次错误。②临床医生开具其他科室药品时，对药品的适应证不熟悉，导致出现诊断与用药不符。对策为：①对临床医生进行药学知识宣讲，完善临床医生对药品的认知。②制作药讯，更新其药学知识。

4.1.2执行阶段(D) 指定专人负责，实施时间为2017年5月10—11日，主要内容为：①与临床医生进行药学知识及处方管理的宣讲，完善临床医生对药品和处方的认知；②制作药讯，发放药讯给临床，更新其药学知识。

4.1.3检查阶段(C) 对对策的实施效果进行确认，见图1，不合理处方数比例由1.2%降低至1.06%。

4.1.4改进阶段(A) 为对策有效持续实施，将上述对策纳入药学部日常工作并建立管理制度，标准化为“减少门诊不合理处方数工作流程”。

4.2与门诊医生沟通，进行不合理处方反馈 由于药师对错误反馈不及时，患者要求加开其他药品，为节约时间诊断书写不全等，因此制定该对策。对应的问题点为：①用量过大、过小及用药频次错误；②诊断与用药不符。

表3 门诊不合理处方项目要因分析

表4 真因验证查检汇总

Tab.4 True verification inspection summary

圈选的要因条数累积百分比/%协定处方设置错误2510.5跨科用药不熟悉2521.0系统限定开本科室诊断2431.1为节约时间诊断书写不全2441.2药师错误反馈不到位2451.3患者要求加开其他药品2360.9医疗管理部门未介入2370.6无合格用法用量选项2380.3药学知识不完善2389.9医生电脑操作不熟练1696.6患者多8100.0合计238

4.2.1计划阶段(P) 改善前主要存在的问题是药师发现处方不合理时，和门诊医生不能及时进行错误反馈。对策为：①定期进行不合理处方反馈，将门诊各科室发生错误的类型以书面形式告知科室；②与门诊医生进行沟通，要求医生必须书写所有临床诊断，加开其他科室药品时也需添加合适的诊断。

4.2.2执行阶段(D) 指定专人负责，实施时间为2017年5月27日—6月10日，主要内容为：①进行不合理处方反馈，将门诊各科室发生错误的类型及时告知科室。加开其他科室药品时也需添加合适的诊断。②与门诊医生进行沟通，要求医生必须书写所有临床诊断。

图1 药学知识宣讲后不合理处方比例改善情况

Fig.1 Improvement of unreasonable prescription ratio after pharmaceutical training

4.2.3检查阶段(C) 对策的效果确认见图2，不合理处方数比例由1.06%降低至0.88%。

4.2.4改进阶段(A) 为保证对策持续有效实施，将上述对策纳入药学部日常工作并建立管理制度，标准化为“减少门诊不合理处方数工作流程”。

图2 与门诊医生沟通后不合理处方比例改善情况

Fig.2 Improvement of unreasonable prescription ratio after communication with outpatient doctors

4.3完善HIS系统，维护药品基础数据 由于信息系统无合格用法用量选项，协定处方错误，系统限定开本科室诊断等，制定该对策。对应的问题点为：①用量过大、过小及用药频次错误；②诊断与用药不符。

4.3.1计划阶段(P) 改善前主要存在的问题是：①临床医生为患者开具处方时，系统中无合适的用法用量选项；或协定自动生成的处方用法用量有误。②临床医生开具其他科室药品时，系统中无法选择本科室以外的疾病诊断。对策为：①修改系统增加有关药物的正确用法用量选项；增加其他科室的临床诊断选项。②修改系统中自动生成的协定处方。

4.3.2执行阶段(D) 指定专人负责，实施时间为2017年6月27—28日，主要内容为与信息管理中心协作：①修改系统增加部分药物的合格用法用量选项；增加其他科室的临床诊断选项。②修改系统中自动生成的协定处方。

4.3.3检查阶段(C) 对策的效果确认见图3，不合理处方数比例由0.88%降低至0.71%。

4.3.4改进阶段(A) 为保证对策持续有效实施，将上述对策纳入药学部日常工作并建立管理制度，标准化为“减少门诊不合理处方数工作流程”。

4.4药学部联合医务处进行处方点评，点评结果列入医疗考核内容 该对策对应的主要原因：医疗管理部门未介入。对应的问题点为诊断与用药不符。

4.4.1计划阶段(P) 改善前主要存在的问题是医务处未制定干预制度及奖惩措施。对策为：①药学部负责处方点评。②医务处制定医院管理条例，将处方点评结果列入日常医疗考核内容，并与绩效挂钩。

图3 完善信息系统后不合理处方比例改善情况

Fig.3 Improvement of unreasonable prescription ratio after optimizing information system

4.4.2执行阶段(D) 实施时间为2017年7月14—15日，主要内容为：①成立点评小组，建立健全点评制度。②医务处制定医院管理条例，将处方点评结果列入日常医疗考核内容，并与绩效挂钩。

4.4.3检查阶段(C) 对策的效果确认见图4，不合理处方数比例由0.71%降低至0.49%。

图4 处方点评后不合理处方比例改善情况

Fig.4 Improvement of unreasonable prescription ratio after prescription

4.4.4改进阶段(A) 为保证对策持续有效实施，将上述对策纳入药学部日常工作并建立管理制度，标准化为“减少门诊不合理处方数工作流程”。

4.5结果 通过4条对策PDCA循环的实施，门诊不合理处方率由原来1.15%降至0.46%，改善幅度为60.9%。其中耳鼻咽喉科下降幅度最大，为91.00%。改善后不合理问题的类型和占比也发生了变化(表5、表6)，在循环的过程中，科室完善原有的《处方(或医嘱)审核与调配管理制度》，并制订降低门诊不合理处方率的工作流程图(图5)。

表5 门诊不合理处方数改善情况分析

Tab.5 Analysis of the improvements of irrational prescriptions for outpatients

时间与科室总处方数不合理处方数不合理比例/%改善前 全院门诊科室36 4374211.15 耳鼻喉科4 1751273.04 皮肤科5 841340.58 妇科3 156270.86改善中 全院门诊科室209 2091 8070.86 耳鼻喉科26 6633471.30 皮肤科43 8031920.44 妇科19 7731560.79改善后 全院门诊科室61 8702840.46 耳鼻喉科6 059160.26 皮肤科9 807340.35 妇科4 727300.63

5 讨论

在确立降低不合理理处方率的主题后，利用质量管理工具，针对本院不合理处方的现状，查找出原因，有的放矢地进行PDCA循环，构建一个比较完整的门诊不合理处方干预管理体系。

表6 改善后门诊不合理处方分类及占比

Tab.6 Classification and proportion of irrational prescription for outpatients after the improvement

不合理问题类型条数累积百分比/%用药频次错误5519.4用量过大4133.8适应证不适宜3847.2药品剂型或给药途径不适宜3459.2用量过小2869.0开具处方未写临床诊断2778.5用法错误2286.3其他39100.0合计284100.0

①建立健全组织制度，责任明确。在PDCA过程中，针对发现的问题，医院在药事管理与药物治疗学委员会下成立了处方点评小组，由医务处和药学部共同组织实施。实施处方点评具体工作的责任主体是药学部，对处方点评结果的应用和处理的责任主体是医务处。药事管理与药物治疗学委员会下还建立由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。结合本院的实际情况，不断完善处方点评制度和工作实施细则，包括：组织架构、部门职责、管理规范、处方权管理制度、点评结果及处理意见公示制度、考核制度、奖惩制度、医师约谈制度、信息数据管理制度等。

图5 降低门诊不合理处方率的工作流程图

②多部门联动，强化干预。医务处负责相关制度的制定和落实，对结果的反馈和奖惩的处理，药学部负责具体的处方点评，纪委监察室负责监督和诫勉谈话。信息科提供技术支持，对相关软件进行优化。

架构搭建，制度支撑，信息支持，多部门联动，人员能动性的提升使得整个干预管理体系呈闭环管理，良性循环，医院运行质量呈阶梯式上升。PDCA循环管理法的运用能有效促进门诊不合理处方干预体系的持续改进。