品管圈在提高肺癌患者中重度疼痛用药干预有效率中的应用*

李石军，辜明，罗娟，刘金梅，史琛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022)

据2017年中国城市癌症最新数据报告，我国肺癌的发病率及病死率已居所有恶性肿瘤之首[1]。癌痛(cancer pain)是癌症患者面临的一个主要临床问题[2-4]。一项多个国家的联合研究显示超过50%癌症患者(n=5084)存在中、重度疼痛，晚期患者癌痛发生率高达62%～86%[5]。调查报告显示，影响癌痛治疗的主要障碍因素有患者及家属缺乏疼痛治疗知识、肿瘤专科医师癌痛规范化治疗知识不足等[6]。

品管圈是同一工作现场的人员自发地进行品质管理活动所组成的小组，作为全面质量管理的重要一环，现已广泛应用于医院各个方面[7-9]。研究表明，品管圈活动能够降低癌症患者中重度疼痛的发生率[10-12]。因此我院肿瘤中心针对肺癌患者的癌痛治疗用药干预有效率较低的情况，以“提高肺癌患者中、重度疼痛用药干预有效率”为主题，开展品管圈活动，经过几个月的努力，获得比较满意的效果，现将有关情况总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 每日临床药师现场询问患者，对中、重度患者既往24 h进行疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)评分[13]。我院2017年1—7月肺癌患者中、重度疼痛用药干预总次数为3 072次。

中、重度疼痛定义参照《NCCN临床实践指南：成人癌痛2017.v2》，疼痛程度≥4即为中、重度疼痛。

干预有效次数定义：用药后同时满足24 h疼痛NRS评分不超过3分，24 h爆发痛频次不超过3次，表明疼痛干预有效，有效次数记为1。

干预有效率=肺癌患者中、重度疼痛干预有效次数/肺癌患者中、重度疼痛干预总次数×100%。

1.2品管圈实施

1.2.1组圈 本圈成立于2017年1月，民主投票选定圈长，共有圈员8名。取圈名为“梧桐”(谐音“无痛”)，“梧桐圈”象征着医生、药师、护士共同携手，促进止痛药物的合理使用，最大程度缓解患者的疼痛，提高患者的生活质量。

1.2.2主题选定 全体圈员首先运用L型矩阵给领导重视、重要性、迫切性和圈能力4个维度进行权重打分[14]，经计算得出以上4项权重分别为36%，29%，16%和19%。综合5-3-1评价法及各维度权重进行主题评价(表1)，将第一顺位的提高肺癌患者中、重度疼痛的用药干预有效率作为本次活动的主题。

该主题的选定对于患者而言，可以提高患者生活质量，增强患者治疗信心；对于同仁而言，实现药师的价值，体现药物治疗水平；对医院而言，实现科学的癌痛管理，打造无痛病房。

1.2.3拟定活动计划 选择主题后，制定甘特图(图1)，遵循 PDCA(Plan-Do-Check-Action)循环管理法，按照3：4：2：1的时间配比拟定为期7个月的活动计划。

1.2.4现况把握 在现状把握阶段，通过调查，全体圈员将肺癌患者中、重度疼痛用药干预无效情况分为药物使用不合理、依从性差、经济压力大、营养状况差、心理因素差5个方面。设计查检表，收集查检数据，调查结果显示，肺癌患者中、重度疼痛的用药干预有效率为56.28%。

通过柏拉图(图 2)对肺癌患者中、重度疼痛用药干预无效的原因进行分析。结果显示， 80.86%是由于用药不合理和依从性差。根据 80/20 法则[13]，本圈将改善重点设定为降低用药不合理的情况和提高患者用药依从性。

1.2.5目标设定 依据现状分析，改善前我院肺癌患者中、重度疼痛的用药干预有效率为56.28%，按照品管圈活动目标计算公式计算出目标值：活动目标=现况值+(现况值×改善重点×圈能力)，得出改善后的目标值为83.58%，改善幅度48.51%。

1.2.6解析 圈员们从人、机、法、环等方面绘制鱼骨图(图3)，找出“为何出现用药不合理”和“为何出现依从性差”的主要原因，重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，总分32分以上的为要因。[13]经过充分的讨论与分析，得出“为何出现用药不合理”和“为何出现依从性差”的要因，见表2。

表1 评价法结合维度权重的主题选定

图1 活动计划甘特图

图2 改善前肺癌患者中、重度疼痛用药干预无效例数

Fig.2 The number of ineffective cases of drug interventions for moderate to severe pain in patients with lung cancer before improvement

设计真因查检表，通过现场、现物、现实的原则[15]，进行为期4周的真因验证，绘制柏拉图，见图4，依据80/20法则，得出“为何出现用药不合理”的真因为医生疼痛管理知识缺乏、药房缺少实时用药监测、病房疼痛评估不及时、药师与医生患者沟通不畅；“为何出现依从性差”的真因为患者对疾病与药物认识不足、疼痛滴定方法繁琐、医生疼痛管理知识缺乏、医药患沟通不畅。

1.2.7对策拟定与实施 ①开办疼痛学院，并编写相关口袋书培训教材。“疼痛学院”导师团通过专题报告、实地参观、病案讨论、护理工作坊等多位一体的培训模式，对肿瘤中心300余名医生、护士、药师集中、系统培训癌痛规范化治疗、疼痛的评估和护理、麻精药品管理等相关内容；药师每周三进病区，针对医护人员临床实际中遇到的疑惑进行讲解。药师编写癌痛规范化治疗口袋书，提高医、护、药人员的癌痛认识。②编写用药服务卡和用药教育手册，并联合药品安全合作联盟(Partnership for Safe Medicines,PSM)志愿者对患者进行用药宣教。临床药师编写制作用药服务卡和用药教育手册，帮助患者了解癌痛治疗知识；同时联合PSM志愿者向患者宣教止痛药的使用方法，常见不良反应的处理以及给药注意事项等内容，并督促患者正确使用疼痛治疗药物。③制定麻醉药品的用药管理标准操作规程(standard operation procedure,SOP)。对麻醉医嘱进行事前审核，遇不合格医嘱，及时与医生反馈；对麻醉处方进行点评，并及时反馈，以促进麻醉药的合理使用。制定麻醉药品的用药管理SOP，联合医生护士加以贯彻实施，为患者和临床提供持续的用药支持。④药师参与简化我院疼痛滴定流程，并大力推广。参考国内外多个临床试验研究[16-17]，采用羟考酮缓释片对疼痛患者进行滴定和剂量调整。药师联合癌痛规范化治疗病房(GPM-Ward)负责人制作新滴定方法的宣传册和SOP，并以座谈会的形式组织中西医结合科和内科的医护人员进行多次宣讲。⑤基于微信(WeChat)技术构建医药患无障碍实时沟通平台，实现患者疼痛用药全程管理。患者通过“服药管家”移动客户端可以随时与医生及药师保持联系；药师对出院患者进行定期随访，对于疼痛控制不佳或者不良反应严重的患者及时和医生沟通调整给药方案；药师和医生通过微信群进行实时沟通，就常见问题进行讨论交流。

图3 用药不合理和依从性差鱼骨图

Fig.3 Fishbone diagram of irrational drug use and poor compliance

表2 用药不合理的依从性差要因选定表

2 结果

2.1有形成果 通过对策实施，肺癌患者中、重度疼痛的用药干预有效率由改善前56.28%提高到改善后85.29%，本期品管圈的目标达标率106.26%；进步率51.55%。

2.2无形成果 对圈员的责任荣誉、责任心、团队精神、解决问题、品管圈手法、沟通能力等方面进行自我评价[10]，每项最高5分，最低 1 分。结果绘制成雷达图，见图5，显示全体圈员在6个方面都有明显提高。

2.3标准化 形成了《麻醉药品用药管理标准操作规程》和《疼痛滴定标准规程》，新修订与完善的制度列入科室规章制度，入档。《麻醉药品用药管理标准操作规程》的内容包括：①患者入院后药师及时进行疼痛评估，并建立疼痛档案，鼓励患者加入“服药管家”移动客户端。②药师协助医生制定用药方案，并对患者进行疼痛治疗宣教。③每日评估疼痛治疗效果，实时监护药物不良反应、药物相互作用，及时调整用药方案。④出院后通过移动客户端、电话等手段进行用药随访，建立随访信息。《疼痛滴定标准规程》的内容包括：①药师对疼痛患者进行疼痛评估。②当患者NRS≥4(中、重度疼痛)时，对阿片未耐受患者，给予缓释羟考酮10～20 mg，q12h，解救药物：24 h背景给药剂量的10%～20%，24 h后评估疗效和不良反应。③当患者NRS≥4(中、重度疼痛)对阿片耐受患者，背景给药：前24 h阿片类药物总剂量转换成等效缓释吗啡或缓释羟考酮，q12h，解救药物： 24 h背景给药剂量的10%～20%，24 h后评估疗效和不良反应。④当疼痛评分7～10时，背景剂量：增加前24 h总剂量50%～100%；解救剂量：前24 h总剂量的10%～20%。⑤当疼痛评分4～6时，背景剂量：增加前24h总剂量25%～50%；解救剂量：前24 h总剂量的10%～20%。⑥当疼痛评分为0～3时，计算前24 h所需药物总量，转换成等效缓释阿片类药物。

图4 真因验证图

图5 无形成果的雷达图

2.4检讨与改进 本期品管圈活动是从临床药学实际工作发现问题，选出的主题与临床药学工作息息相关，迫切需要解决，体现药学工作“一切以患者为中心”的宗旨。按圈能力拟定可行性计划，圈员能够按计划、分工认真实施 ，可有效提高肺癌患者中、重度疼痛的用药干预有效率。当然，应巩固现有成果， 进行持续改善，在日常工作中，仍应根据实际情况对制订的标准有针对性地不断完善。此外，本期品管圈仍有一些尚需改进的问题，如加强品管圈和专业学习，提高圈员的分析能力；在现状把握环节，可采用多种方法进行数据收集。下一步计划选定主题在切合实际的基础上，可选择难度更大，题目更加新颖的主题。

3 讨论

为期7个月的品管圈活动，显著提高肺癌患者中、重度疼痛的用药干预有效率，提升患者的生活质量，提升患者、医生和护士对临床药师的认可度；圈员们群策群力，积极参与讨论，提高责任心、沟通能力、品管圈手法等方面；同时，还提高我院药学服务质量与内涵，实现临床药师的专业价值，体现药物治疗的水平。本研究从临床药师实际工作中的问题出发，对肺癌患者中、重度疼痛用药干预无效的情况进行分析，采取一系列措施和对策，对关键环节制定《麻醉药品用药管理标准操作规程》和《疼痛滴定标准规程》。通过对患者进行用药宣教，患者对于疼痛治疗知识有了正确认识，使得患者能按照医嘱，正确科学使用疼痛治疗药物。通过建立高效便捷的沟通平台，使医、药、护、患间的沟通效率大大提高，为癌痛患者提供院内外全流程、全方位、精细化的用药服务。

作为一种加强管理的手段，品管圈可提高效益，降低成本，是深化质量管理的关键环节[18-20]。目前虽有研究将品管圈应用于肿瘤患者的疼痛管理，但存在未细化到具体病种以及未从药师的角度来分析和研究问题[10-12]。因此本研究创新性地将研究对象限定为目前发病率及死亡率居所有恶性肿瘤之首的肺癌患者，以及把用药干预的有效率作为评价指标，具有药师独到的见解和角度，以期为后续医院药师对肿瘤患者的疼痛管理提供一定的参考。