静脉泵注布托啡诺联合腹横筋膜平面阻滞用于剖宫产术后镇痛60例

刘燕，韩雪萍

(郑州大学第一附属医院麻醉科，郑州 450052)

布托啡诺是阿片受体激动拮抗药，主要作用κ受体，可有效缓解内脏痛[1]，同时具有较少强阿片受体激动药的副作用。超声引导下经腹横筋膜平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞是通过将局麻药注入腹内斜肌与腹横机之间以阻断腹壁传入神经纤维，从而有效地阻断腹壁前侧的痛觉传入，以减轻腹部切口疼痛。目前笔者尚未见两者联合应用的报道。因此，2017年10月—2018年8月，笔者采用布托啡诺复合腹横筋膜平面阻滞用于术后镇痛，旨在发挥多模式镇痛的优势，提高患者术后镇痛的满意度。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取在本院进行剖宫产手术患者120例为研究对象，年龄25～35岁，妊娠37～42周，初产、单胎。纳入标准：①美国麻醉医师协会(American Society of Anethesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；②接受蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉(无腰硬联合麻醉禁忌证)，并排除术中麻醉效果不良者；③使用患者自控静脉镇痛泵；④重要脏器功能良好，无严重系统疾病。排除标准：对罗哌卡因、布托啡诺类药物过敏，穿刺部位感染，凝血功能异常，腰背痛病史，既往有腹部手术史，不能合作的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。120例患者随机数字表法分为2组，布托啡诺复合腹横筋膜阻滞组(T组)和布托啡诺组(B组)，每组各60例。两组产妇年龄、体质量、妊娠时间、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均顺利完成研究，未有退出研究。

组别年龄/岁体质量/kgT组28.90±2.1971.73±8.84B组29.15±2.6771.05±9.34组别妊娠时间/d手术时间/minT组272.32±7.3452.00±11.79B组273.60±7.4950.90±13.15

1.2麻醉方法 患者入手术室后监测心电图(ECG)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)、血氧饱和度(SpO2)，常规开放静脉通路，低流量经鼻吸氧，输注乳酸林格液，患者左侧卧位，选择L3～L4间隙为穿刺点行蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉，蛛网膜下腔缓慢推注罗哌卡因(AstraZeneca 公司，注册证号：H20100104，规格为10 mL：100 mg)15 mg，头向置入硬膜外导管3 cm，根据需要硬膜外腔给药调节麻醉平面，达T6水平后开始手术。手术结束时T组给产妇行双侧TAP阻滞，腹壁部位皮肤常规消毒铺巾，将无菌超声探头置于一侧肋缘下自腹白线向外侧移动，找到腹直肌与腹横机之间的移行处，选择腋前线肋缘与髂骨连线中点为穿刺点，沿光束纵轴平面插入22G穿刺针，直至腹直肌与腹横机之间，注射器回抽无血后，先注射0.5%罗哌卡因1 mL，待超声扫描验证药物在筋膜间隙扩散，确定针尖位置后，继续注射罗哌卡因19 mL；对侧按同样方法注射0.5%罗哌卡因20 mL。B组以同样步骤实施假腹横筋膜平面阻滞，双侧各注射0.9%氯化钠注射液20 mL。各组患者在手术结束前30 min注射布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020454，规格为1 mL：1 mg)1 mg作为负荷量，腹横筋膜阻滞完成后，各组产妇接静脉镇痛泵(布托啡诺10 mg +昂丹司琼16 mg +0.9%氯化钠注射液100 mL)。

1.3观察指标 观察患者术后2，4，12，24，48 h的镇痛评分，即视觉模拟评分(VAS)(0～10，0为无痛，10为难以忍受的剧痛)，记录患者出现的嗜睡、头晕、恶心、呕吐等不良反应的发生率以及患者对镇痛的满意度评分(0～100分)。

2 结果

2.1镇痛评分 与B组比较，T组患者在术后2 h和术后4 h的疼痛VAS评分明显较低，差异有统计学意义(t=-13.313，-7.300，P<0.05)；术后12，24，48 h疼痛VAS评分，T组和B组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2不良反应 T组产妇满意度明显高于B组，差异有统计学意义(t=8.348，P<0.05)；两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

剖宫产术后镇痛不仅要兼顾切口痛，还要关注内脏痛。布托啡诺系新型阿片类镇痛药，属受体部分激动剂、κ受体完全激动剂，其对阿片受体亦有优势拮抗力，因此，广泛应用于中重度疼痛的治疗，其用于剖宫产术后镇痛具有独特的优势[2]。首先，κ受体的激动作用使其能够有效管理内脏痛；其次，治疗剂量的布托啡诺在乳汁中药物浓度极低，几乎不会影响新生儿；然而，嗜睡、眩晕和恶心呕吐等不良反应呈现剂量依赖趋势[3]。

TAP阻滞通过实现对前腹壁感觉的支配[4]，为一系列腹部手术的术后镇痛提供支持，能够有效减少阿片类镇痛药物的使用，降低手术应激反应，维持血流动力学稳定。大量临床实践证实，腹横筋膜平面阻滞有较高的安全性，在全子宫切除术、剖宫产手术、疝修补术等外科腹部手术中都能应用[5]，而且镇痛效果非常理想。超声引导下腹横筋膜平面阻滞，可以提高阻滞的成功率，而且能够有效避免对腹部脏器造成伤害，为各类腹部手术的术后镇痛提供更有利的支持。作为长效局部麻醉药，与布比卡因相比，罗哌卡因亲脂性更低，不易渗透进入大的有髓神经运动纤维，运动阻滞发生率低，中枢神经系统毒性和心脏毒性小[6]，故成为TAP阻滞的首选局部麻醉药。有研究指出，腹横筋膜平面阻滞中0.5%罗哌卡因在提供良好的镇痛效果时可以减少局麻药毒性[7]。

组别术后2 h术后4 h术后12 h术后24 h术后48 hT组1.32±0.471.90±0.882.50±0.501.73±0.521.55±0.53B组3.13±0.95①3.03±0.82①2.62±0.641.80±0.711.43±0.50

①与T组比较，P<0.05。

表3 两组患者术后48 h内镇痛满意度及不良反应比较

组别例数满意度/分嗜睡眩晕恶心呕吐例T组6083.73±4.681452B组6076.25±5.13①1763

①与T组比较，P<0.05。

静脉泵注布托啡诺复合腹横筋膜平面阻滞相当于多模式镇痛，布托啡诺作用于κ受体，有减轻内脏痛(宫缩痛)的作用，腹横筋膜阻滞可以阻滞腹壁神经从而减轻切口痛，两者复合能更有效地减轻剖宫产术后的疼痛，并且可适当减少布托啡诺的用量，减轻不良反应，从而提高患者的满意度。本研究也证实笔者的设想。与单独应用静脉泵注布托啡诺术后镇痛的模式相比，静脉泵注布托啡诺复合腹横筋膜平面阻滞，产妇的VAS评分更低，对术后镇痛的满意度更高。然而本研究只提供布托啡诺常用的一种浓度，复合腹横筋膜平面阻滞时降低布托啡诺的用量可能也能达到较好的镇痛效果，因此笔者下一步将对静脉泵注不同剂量布托啡诺联合腹横筋膜平面阻滞的疗效进行研究，以确定布托啡诺的最佳剂量，最大程度减少不良反应的发生。

综上所述，静脉泵注布托啡诺联合腹横筋膜平面阻滞用于剖宫产术后镇痛作用更有效，有利于促进术后恢复，提高患者术后舒适度和满意度。