临床药师参与痛风慢病管理的效果评价：一项前瞻性随机对照研究*

郭志磊，王为，王志红，张晓玲，王园美，3，汪俊群，3，宋红萍

(武汉市第四医院、华中科技大学同济医学院附属普爱医院 1.药学部；2.公共卫生科；3.内分泌科；武汉 430033)

痛风是由单钠尿酸盐沉积于关节引起的晶体性关节炎，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，临床上表现为急性发作性关节肿痛，常伴有血尿酸水平升高，不仅可以造成关节结构破坏，导致残疾，还可累及重要脏器致器官功能异常，如肾脏功能的不可逆损伤，最终导致肾衰竭，还常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化及冠心病等[1-2]。

由于对痛风的认识不足，大多数痛风患者在发作间歇期无症状，痛风发作间歇期的治疗往往被患者所忽视，患者尿酸的综合管理仍然不理想[3-4]。国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)研究数据显示，2015年痛风急性发作1个月后，患者的随访率为19.5%，2016年也仅为20.7%，几乎无改善；2015年痛风患者6个月随访率仅为1.6%，可以看出我国痛风患者在发作间歇期的随访率处于非常低的水平[5]，与对痛风患者长期管理、严格控制高尿酸血症、使血尿酸水平达到达标治疗的要求相距甚远[6]。因此，加强对痛风患者的教育、随访和管理十分必要。本课题开展对痛风患者的慢病管理，并评估干预效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 我院内分泌科2017年7—12月病房收治的符合入组标准的痛风患者，共92例，其中男85例，女7例。纳入标准：①既往至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风患者；②已发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者。排除标准：①严重肝肾功能不全患者；②严重心脑血管疾病患者；③需长期使用利尿药的患者；④晚期关节炎重度畸形、僵硬、丧失劳动力者；⑤肿瘤患者。退出标准：①未能坚持患者；②随访期间出现排除标准中所列事件的患者。

1.2分组 入院时选取符合纳入标准的患者入组，采集患者入院时相关指标，包括血尿酸、吸烟、饮酒、体质量指数等，由内分泌科医生和临床药师团队共同对所有入组患者进行治疗和用药监护。出院时，遵循事先制定的随机数字表，根据患者入组序号分为观察组和对照组，各46例。随访期间，观察组失访1例(第一次随访时)，最终观察组45例，对照组46例。

1.3干预措施 两组患者均由内分泌专科医生制定治疗方案，观察组在对照组基础上同时增加临床药师定期随访(出院后第3，6和12个月)。临床药师电话随访时对患者治疗效果(尿酸水平和痛风发作频次)、不良反应及生活方式等情况进行收集，并根据患者的尿酸达标情况给予用药教育和生活方式指导。

1.3.1用药教育 根据患者的病情及高尿酸血症分型，选择合适的降尿酸药物，并告知药物的适应证、用法用量、不良反应、禁忌证及其注意事项等，强调持续降尿酸治疗比间断服用更能有效控制痛风发作，尿酸即使达标也应持续服药。

1.3.2生活方式指导 ①限酒；②减少高嘌呤食物的摄入，如肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等；③防止剧烈运动或突然受凉；④减少富含果糖饮料的摄入；⑤大量饮水(每日>2000 mL)；⑥控制体质量；⑦增加新鲜蔬菜的摄入；⑧规律饮食和作息；⑨规律运动；⑩禁烟。

1.4观察指标 血尿酸控制水平，用药依从性，痛风相关知识水平，生活习惯，不良反应。

1.5观察指标计算方法

1.5.1血尿酸达标率 痛风诊断及血尿酸达标以《2016中国痛风诊疗指南》为标准，血尿酸浓度<360 μmol·L-1为达标。血尿酸达标率(%)=达标例数/组内总例数×100%。

1.5.2用药依从性评价 采用在Morisky问卷[7]的基础上结合痛风用药情况自制而成的量表进行评价，包括：是否有忘记服药经历、是否有不按时服药经历、是否有不按剂量服药经历、自觉症状加重时是否曾自行停药及自觉症状改善时是否曾自行停药5个方面，每个方面评价尺度包括从不、有时、经常及总是4个答案，分别计4，3，2及1分，得分越高证明药物治疗的依从性越好，得分≥18分为依从性好。依从率(%)=依从性好例数/组内总例数×100%。

1.5.3痛风相关知识水平评价 参照ZHANG等[8]研究，采用一项10问题调查问卷，包含2个关于痛风的发病机制，2个关于痛风发作的症状和处理，5个关于慢性痛风的管理和预防以及1个关于痛风的合并症，答对1题得1分，得分越高表明患者掌握痛风相关知识的水平越高，评分>7分为高。掌握率(%)=掌握水平高例数/组内总例数×100%。

2 结果

2.1患者一般资料比较 研究共纳入痛风患者92例，其中观察组与对照组各46例。两组血尿酸水平、年龄、性别、体质量指数、吸烟饮酒比例等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2患者用药情况比较 观察组中单药治疗36例(78.26%)，联合治疗10例(21.74%)，对照组中单药治疗37例(80.43%)，联合治疗9例(19.57%)，具体用药情况见表2，两组差异无统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

分组例数年龄/岁性别男女血尿酸/(μmol·L-1)体质量指数/[kg·(m2)-1]吸烟例%饮酒例%单药治疗例%联合治疗例%对照组4651.6±15.1433482.6±95.325.8±4.73473.93882.63780.43919.57观察组4653.0±12.3424490.2±93.425.6±4.13371.73984.83678.261021.74

表2 患者初始用药情况比较

2.3患者尿酸达标率的比较 随着干预时间的延长，两组痛风患者尿酸达标率均呈逐步上升的趋势。与对照组比较，观察组尿酸达标率上升幅度更为明显，其中在随访第6个月时，观察组尿酸达标率(70.83%)开始明显高于对照组(51.33%)，随访第9，12个月时观察组尿酸达标率分别为78.35%和80.46%，也显著高于对照组55.78%和53.95%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 两组患者尿酸达标率的变化趋势

Fig.1 Change trend of the up-to-standard rates of uric acid in two groups of patients

2.4药物治疗依从性比较 随着干预时间延长，两组治疗依从性均有所下降，随访第6，第9和第12个月时，观察组依从性好的比例分别为91.1%，82.2%和71.1%，显著高于对照组73.9%，60.9%和50.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.5痛风相关知识水平比较 通过调查问卷对痛风患者进行测评发现，随着干预时间的延长，观察组对痛风相关知识的掌握率呈逐渐递增的趋势，分别为72.5%，79.6%，87.2%和91.5%，显著高于对照组的58.4%，54.0%，51.7%和48.5%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图2。

2.6体质量指数比较 通过对患者的健康宣教，在第3，第6和第9个月，观察组体质量指数均呈下降趋势，与对照组比较也均较低，但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组体质量指数在第12个月上升，对照组的体质量指数在第9个月开始上升，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.6生活习惯和痛风发作人次 通过对患者的健康宣教，随访第3，第6和第9个月时，观察组戒烟人数比例均有所提高，与对照组同期比较，升高幅度均较高，但差异无统计学意义(P>0.05)；而到第12个月时，观察组和对照组戒烟人数的比例却有所回升，相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 两组患者药物治疗依从性比较

图2 两组患者痛风相关知识掌握情况比较

Fig.2 Comparison of gout-related knowledge between two groups of patients

表4 两组患者体质量指数比较

Tab.4 Comparison of body mass index between two groups of patients

组别例数3个月6个月对照组4624.8±4.024.7±3.2观察组4524.3±3.623.7±3.7组别9个月12个月对照组24.8±3.525.1±4.1观察组23.6±2.824.0±3.4

表5 两组不同时间戒烟、戒酒和痛风发作比较

Tab.5 Comparison of smoking cessation，abstinence and gout cases between two groups of patients

组别与时间戒烟比例例%戒酒比例例%痛风发作人次例%对照组 3个月411.81231.624.35 6个月514.71436.848.69 9个月617.61744.7817.39 12个月514.72052.6919.57观察组 3个月515.12153.8①12.22 6个月721.22564.1①12.22 9个月824.22769.2①24.44① 12个月824.23076.9①24.44①

①与对照组比较，χ2=3.90，5.72，4.72，3.90，4.99，4.89，P<0.05。

①Compared with control group，χ2=3.90，5.72，4.72，3.90，4.99，4.89，P<0.05.

随着干预时间的延长，两组戒酒人数比例均有所升高，随访第3，第6，第9和第12个月时，观察组戒酒人数比例显著高于同期对照组，均差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

而随着时间的延长，观察组和对照组痛风发作人次也都逐渐增多，其中对照组发作频率较观察组明显增快，从第9和第12个月开始差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.7不良反应 在随访期间，两组不良反应发生率均较少，其中观察组出现头昏2例和恶心1例，程度较轻，未影响治疗；对照组出现皮疹和腹胀各1例，未作特殊处理。

3 讨论

痛风是临床中较为常见的一种疾病，即使采取规范化治疗其尿酸的综合管理仍然不理想[9]。一方面是患者对疾病间歇期的重视不够，治疗依从性差，另一方面与广大医务工作者自身对这类慢性疾病的长期管理意识差、对患者的宣教不够，以及对血尿酸水平严格控制的认识不足有关[10]，因此需要对痛风患者采取行之有效的管理手段。而各种管理手段当中，慢病管理是其中重要的方式之一。

目前，有许多国家的临床药师参与到慢病管理的队伍当中[11]。临床药师具有丰富的药学专业知识，参与慢病管理有着特殊的优势：可提高患者对疾病的认知和治疗依从性，对于提高治疗效果以及改善患者生活治疗均有较大帮助。

国务院办公厅于2017年印发《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》。规划中明确提出开展慢性病防治全民教育及个性化健康干预。我院临床药师通过对痛风患者开展慢病管理工作，建立患者慢病管理档案，加强疾病认识和用药水平的同时，还注重对生活方式的改善，并提供降尿酸药物相关的药物服务，体现个体化药学服务的特点。

本研究结果表明，通过临床药师对痛风患者为期1年的管理，观察组在尿酸达标率、痛风复发率、用药依从性、痛风相关知识的了解程度以及生活习惯的改善(主要是戒酒)方面均优于对照组。本研究也存在以下几点不足：①本研究为单中心研究，样本量较小；②随访时间较短，需进一步延长随访时间，以观察远期效果；③在生活方式改善方面，减轻体质量指数以及戒烟方面与对照组均差异无统计学意义，除应加强生活指导外，还需纳入患者自我控制能力以及亲属的监督。

综上所述，临床药师参与痛风慢病管理可以提高痛风的治疗效果，增加患者对疾病的认识和了解，改善不良生活习惯以及提高生活质量，达到了缓解社会就医压力和降低医疗成本的作用。本研究可为临床药师融入临床治疗团队，参与痛风慢病管理提供理论依据和实践指导。