超声联合X线引导下经皮肝穿刺胆道引流术治疗梗阻性黄疸的临床效果

张燕军，蒋强，张倩，蒋忠仆

(开封市中心医院 介入科，河南 开封 475000)

梗阻性黄疸患者多存在结合型胆红素升高的表现，若未及时解除梗阻，患者可于4～8周内并发凝血功能紊乱、肝肾功能衰竭，严重者甚至死亡[1]。经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangiographic drainag，PTCD)是目前临床治疗梗阻性黄疸的首选术式，具有微创、操作简便等优势，能解除梗阻，但医生受操作视野的限制，可能需要反复进行穿刺，易导致气胸、出血等并发症[2]。因此，提高术中视野清晰度对预后有重要意义。基于此，本研究探讨超声联合X线引导下PTCD治疗梗阻性黄疸患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年4月至2019年3月开封市中心医院收治的86例梗阻性黄疸患者，按随机数表法分为对照组和联合组，每组43例。对照组：男31例，女12例；年龄41～76岁，平均(62.01±5.47)岁；肝胆恶性肿瘤23例，胰腺恶性肿瘤20例。联合组：男30例，女13例；年龄42～77岁，平均(61.95±5.73)岁；肝胆恶性肿瘤25例，胰腺恶性肿瘤18例。两组性别、年龄、疾病成因比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经开封市中心医院医学伦理委员会批准。患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准纳入标准：经影像学检查发现肝内胆管出现不同程度的扩张。排除标准：(1)凝血机制紊乱或活动性出血者；(2)合并心、脑等重要器官器质性病变者；(3)对碘过敏者；(4)存在手术禁忌证者；(5)精神疾病者。

1.3 操作方法

1.3.1联合组 术前进行心电图、电解质、肝肾功能等常规检查，确认无肝穿刺禁忌证。测量胆管宽度，选择合适的穿刺部位。采用彩色多普勒血流显像探查胆管与周围血管的关系。术前4 h禁食，术前72 h持续肌注维生素K1，并使用一次性无菌薄膜保护穿刺探头。患者接受超声联合X线引导下PTCD术治疗。应用彩色多普勒超声仪(型号为HD11，购自荷兰飞利浦公司)，穿刺探头频率为2～5 MHz，同时应用大平板数字减影血管造影机(型号为FD20，购自荷兰飞利浦公司)实施X线操作。协助患者取平卧或左侧卧位，定位穿刺点，实施局部浸润麻醉[稀释3～5 mL利多卡因(20 g·L-1)]。对胆总管及右肝管阻塞者选择腋中线入路，对左肝管阻塞者选择剑突下入路。于超声引导下穿刺进入腹壁深层，拔出针芯，引流胆汁。沿穿刺针方向将软直头超滑导丝插入扩张胆管内。于超声引导下根据胆管走向，将超滑导丝引导至梗阻部位，穿过梗阻部位进入十二指肠，拔出穿刺针，保留超滑导丝。于梗阻段两侧分别置入扩展管、多侧孔引流管(7F)，实施内外引流。对超滑导丝无法通过者，改用超硬导丝边旋转边推进法。对肝外胆管超声显示不良者，借助X线透视，适度调整导丝、导管位置，注入10 mL泛影葡胺(200～300 g·L-1)，使用X线探查胆管树与引流管位置，以防引流管堵塞。

1.3.2对照组 术前准备同联合组。患者接受X线引导下PTCD术治疗。协助患者取平卧或左侧卧位，行局部浸润麻醉。C型臂X线透视引导穿刺针进入扩张靶胆管内。其余步骤参照联合组。

1.4 观察指标(1)围手术期指标，包括手术用时、透视时间。(2)并发症，包括胆道感染、胆道出血、穿刺道胆汁瘘、胆汁性腹膜炎、肝内动静脉瘘。

2 结果

2.1 围手术期指标联合组手术用时和透视时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 并发症对照组发生胆道感染1例，胆道出血3例，穿刺道胆汁瘘2例，胆汁性腹膜炎2例，肝内动静脉瘘1例。联合组发生胆道出血1例。联合组并发症发生率[2.33%(1/43)]低于对照组[20.93%(9/43)]，差异有统计学意义(χ2=7.242，P=0.007<0.05)。

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，PTCD术因创伤小及患者术后恢复快等优势被用来治疗梗阻性黄疸[3-4]。既往临床实施PTCD术多于X线透视下进行。借助X线可清晰呈现导丝与导管位置，探查肝内胆管梗阻状况，明确引流管放置最佳位置，但其仅凭借经验穿刺，存在一定的盲目性，无法精准鉴别胆道与血管。超声具有较高的图像分辨率，可动态呈现肝内胆管扩张程度与走行，为选择穿刺部位与路径提供技术保障，同时超声可准确鉴别与区分胆管与主要血管，减少穿刺次数和术中出血量，提高穿刺安全性[5]。本研究结果显示，联合组手术用时和透视时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组。这提示借助超声联合X线介导PTCD术治疗梗阻性黄疸患者，能缩短透视时间与手术用时，降低并发症发生率。超声与X线联合介导PTCD，可发挥互补作用，选取合适的穿刺部位与路径，直观探查胆管树全貌，提高一次穿刺成功率，确保胆汁引流通畅[6]。

综上可知，将超声联合X线介导PTCD术应用于梗阻性黄疸患者，能缩短透视时间与手术用时，减少并发症。