无痛病房多维镇痛护理对断指再植术患者术后血管危象的影响

莫巧莉 程松鹤 彭爱萍

血管危象是断指再植术中的常见并发症，我国断指再植术成功率达到了96%，术后血管危象发生率为7%～32%，且多发生于术后12～72 h，严重影响了再植指成活率[1-2]。血管危象诱发因素复杂，而术后疼痛则属于血管危象发生的关键性因素[3]，造成中枢神经系统、交感神经及肾上腺髓质兴奋，且机体损伤因子释放量增大，血管收缩、痉挛加剧，进而引发血管危象[4]。我院创建了无痛病房，可实现对断指再植术后疼痛的及时、有效评估，据此实施个性化镇痛干预，能有效控制术后疼痛，预防术后血管危象[5]。本研究在断指再植术患者中应用无痛病房多维镇痛护理，探讨其对术后血管危象及疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年3月至2019年3月收治的断指再植术患者90例，纳入标准：断指距手术时间不超过8 h；单指受伤；未伴有其他影响血管及组织愈合的疾病；知晓同意本研究，且护理依从性良好。排除标准：伴有其他器官功能障碍；合并休克；伴有影响游离皮瓣组织移植存活的基础疾病，如动脉硬化症等。将患者随机等分为对照组与观察组，对照组中男36例，女9例；年龄16～62岁；致伤原因：冲轧伤8例，电锯伤7例，撕脱伤10例，切割伤13例，其他7例；术前缺血时间(3.65±0.84)h。观察组中男34例，女11例；年龄18～60岁；致伤原因：冲轧伤12例，电锯伤8例，撕脱伤12例，切割伤6例，其他7例；术前缺血时间(3.74±0.88)h。两组患者性别、年龄、致伤原因及术前缺血时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理，注意观察切口有无渗血、渗液；手指皮温、皮色，有无发绀、肿胀；术后进行VAS疼痛评估[6]及常规镇痛护理等。观察组实施无痛病房多维镇痛护理，具体方法如下：

1.2.1 术后血管危象风险评估 术后第1天起，借助“再植指术后血管危象风险评估量表”评价患者发生血管危象风险，量表评价项目有皮肤颜色、指腹张力、毛细血管充盈时间及皮肤温度4个项目，各项目赋值情况见表1。术后第1～3天，护理人员据表每30 min评估1次，术后第6天起每4 h评估1次，直至患者出院，如果“再植指术后血管危象风险评估量表”评分≥8分，则为血管危象，需向医师汇报，并及时医治[7]。

表1 再植指术后血管危象风险评估量表

1.2.2 多普勒血流监测仪监测 术后72 h内，借助多普勒血流监测仪密切监测再植指体微血管吻合端的血液循环及皮温等。引导患者取卧位，选用YW-100超声多普勒血流监测仪自指根起，由尺侧至桡侧，以测定患指断端动脉血流频谱，对多普勒能量图血流信号实施分析，并同步监测健侧指体血流信号，予以比较，每天3次。如动脉搏动正常，血流量为2.5 cm/s，显示波形变低、变钝，但再植指皮肤颜色未发生变化，则表明开始出现血管危象；如图文发生变化，10～30 min内再植指皮温下降，温度为29～31 ℃，且皮肤偏白色，血管充盈反应差，则表示伴有痉挛；如皮温持续下降≤28 ℃，则表示伴有血栓。针对血管危象实施“保守治疗+手术治疗”，保守治疗以肌内注射罂粟碱30 mg，静脉滴注右旋糖酐500 ml加复方丹参8 ml，并观察治疗效果，如1 h后仍无好转，则实施手术探查[8-9]。

1.2.3 芬太尼透皮贴镇痛 断指再植术后患者转运至病房后，即采用医用酒精对断指正中神经于腕部体表投影处实施清洁处理，而后粘贴芬太尼透皮贴，每贴含芬太尼4.2 mg，释放速率为25 μg/h，以实现超前镇痛，该贴剂能在72 h内以芬太尼形成透过皮肤，且释放持续稳定，前期血清芬太尼浓度偏大，粘贴12～24 h后达到稳态[10]。

1.3 观察指标 (1)术后血管危象。血管危象包括动脉危象、静脉危象，动脉危象：手指苍白、手指温度偏低、指腹张力偏低、毛细血管充盈变慢且指端侧切口无出血现象；静脉危象：手指呈暗紫、手指温度偏低、指腹张力显著增大、毛细血管迅速充盈后消失且指端侧切口有暗紫色血外流。护理人员术后每2 h评估1次，统计术后1周内血管危象发生例数，计算发生率[11]。(2)VAS疼痛评分。术后第1天起，护理人员借助VAS疼痛评分标准每3 h评估1次疼痛状况，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，且睡眠受到影响；7～10分表示剧烈疼痛，且睡眠、饮食均受到影响。

2 结 果

2.1 两组患者术后血管危象发生率比较(表2)

表2 两组患者术后血管危象比较(例)

2.2 两组患者术后VAS评分比较(表3)

表3 两组患者术后VAS比较(分,

注:两组患者术后第1，2，3天VAS评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义,P<0.05。

3 讨 论

血管危象是影响断指再植术临床疗效的关键性因素，疼痛刺激是引起断指再植术患者术后血管危象的主要因素[12]。在断指再植术患者术后护理中应用无痛病房多维镇痛护理，借助多普勒血流监测仪监测再植指体血流信号，配合血管危象风险评估量表实施评价，并采取太尼透皮贴超前镇痛护理。研究结果显示，观察组患者术后血管危象发生率显著低于对照组(P<0.05)，究其原因，研究借助多普勒血流监测仪监测患指断端动脉血流频谱，对多普勒能量图血流信号实施分析，明确再植指血液循环情况，能实现对血管危象风险的有效评估[13]；护理人员借助“再植指术后血管危象风险评估量表”评价血管危象风险，从皮肤颜色、指腹张力、毛细血管充盈时间及皮肤温度4个方面出发预测血管危象发生率，据此采取相应干预措施，能保证血管危险防控的针对性及有效性[14]；术后1～3 d为血管危象高发期，护理人员采用芬太尼透皮贴超前镇痛，能有效缓解术后疼痛、血管收缩、痉挛，可减少血管危象的发生率[15]。

观察组术后各阶段VAS疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)，护理人员针对断指再植术实施芬太尼透皮贴超前镇痛，透过皮肤释放芬太尼，能弱化脊髓痛觉敏化，将刺激伤害性被控制在阈值范围以内，进而缓解疼痛症状。基于芬太尼透皮贴超前镇痛，能有效缓解再植指术后疼痛。

综上所述，无痛病房多维镇痛护理在断指再植术患者中的应用，能实现对术后疼痛的有效控制，可显著减少血管危象的发生率,值得临床推广应用。