阴囊Paget病1例报道

陈学燕，李利亚，林 洁，陈海昕，苏 菲

（ 1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2. 中日友好医院 中西医结合肿瘤内科；3.病理科；4.泌尿外科，北京 100029）

发生于阴囊的Paget病。图1 鳞状上皮内成团巢状分布的腺癌细胞团（HE×400）；图2 皮下可见大量脉管内癌栓（HE×20）；图3 CK7阳性（IHC染色×40）；图4 CEA阳性（IHC染色×40）；图5 GCDFP-15阳性（IHC染色×40）；图6 S-100阴性（IHC染色×40）。

患者男性，59 岁。2017年4月因右侧阴部出现肥厚性红色皮疹于我院皮肤科就诊，以湿疹治疗，疗效欠佳且皮损面积逐渐扩大， 期间复查CEA 呈进行性升高， 未予重视。 2019年4月触及右侧腹股沟肿大淋巴结，行PET-CT：腹膜后、右侧髂血管旁、右侧腹股沟多发淋巴结肿大，考虑转移性病变可能，来源待定。行右腹股沟淋巴结穿刺活检：淋巴组织中可见恶性肿瘤浸润。 2019年6月右侧腹股沟区原肿大淋巴结附近再次出现2个质硬小结节。行胸、腹、盆、泌尿系CT、胃肠镜均未发现原发病灶。 外阴不适感逐渐加重，伴烧灼感，2019年6月13日行皮肤活检，病理：（右侧阴囊）乳腺外Paget 病（图1 见封底），真皮内间质浸润，真皮浅层淋巴管内可见大量癌栓（图2 见封底）。 免疫组化：（图3~6，见封底）CK20（局灶+），CK7（+），CEA（+）Ki67 （40%+），CD31 （脉管+），D2-40 （脉管+），CD34 （脉管+），GCDFP-15 （+），S-100 （-），ER （SP1）（少数+），PR（1E2）（-），AR（部分+）。 2019年6月27日于我院泌尿外科行局部皮损扩大切除术。 术后病理：阴囊Paget 病，真皮浅层可见大量脉管癌栓，基底净，侧切缘不净。术后于肿瘤科行2个周期化疗（白蛋白紫杉醇200mgd1，8+顺铂40mg d1-3，Q21d），化疗过程顺利，适应良好。2个周期化疗后于泌尿外科行淋巴结清扫术。术后复查PET-CT：腹盆腔大部分淋巴结消失，残留淋巴结葡萄糖摄取较前减低；右侧耻骨新增局部骨质破坏，葡萄糖高代谢，考虑骨转移；双侧肾上腺结节样增厚，葡萄糖摄取较前减低。 评估上述化疗方案有效，继续行术后辅助化疗。既往史：糖尿病病史15年，血糖控制尚可，否认家族性肿瘤病史。

讨论 乳腺外Paget 病（extramammary Paget's disease，EMPD）是一种罕见的皮肤恶性肿瘤，主要发生在60～70 岁的高加索女性和亚洲男性中[1]。 亚洲人EMPD 的发病率高于白人，每年10 万人中有0.9 例患者[2]；在亚洲人中，每年10 万人中有10 例患者[3]。 本例患者确诊时有多发淋巴结浸润及大量脉管癌栓，实属罕见，不能排除继发性的可能。然而胃肠镜、胸腹盆CT、泌尿CT、2 次PET-CT 均未发现其他肿瘤病灶，结合CK20（大部分-）、GCDFP-15（+）、CK7（+），考虑原发性EMPD 可能性大。

EMPD 肉眼下呈皮肤炎症样改变，表现为界限不明的红色或棕色斑块，伴或不伴有主观症状（包括瘙痒、灼热、疼痛等），在晚期可能形成糜烂、溃疡、结节等难治性湿疹样改变。镜下可见表皮内散在或巢状分布或呈腺样分化的Paget 细胞 （图1 见封底）， 也可以向真皮扩散为侵袭性EMPD（图2 见封底）。由于EMPD 具有发病率低、病变进展缓慢、非特异性皮肤炎性病变等特征，导致临床对此病认识不足，易误诊而导致诊断延迟。 本病例即被误诊为湿疹2年余而导致表皮内的Paget 细胞向附近及远处淋巴结扩散，所以有必要加强对本病的报道及认识，对大汗腺毛囊区缠绵不愈的皮损提高警惕，及时行组织病理活检以明确诊断，避免延误病情。

对于局限期EMPD，完全手术切除是首选治疗方案。伴有淋巴结转移者，应行淋巴结清扫术。另外，局部治疗也发挥着一定的疗效，包括放射治疗、艾拉光动力疗法、局部外用药物等，但疗效有限[4，5]。对于远处转移患者，目前还没有标准的全身治疗方案， 报道有效的化疗药物有FP （顺铂+5-氟尿嘧啶）、FECOM （表阿霉素+卡铂+长春新碱+5-氟尿嘧啶）、紫杉醇（紫杉醇或多西紫杉醇）或这些药物的组合。 另外，有赫赛汀、阿帕替尼、拉帕替尼等靶向药用于EMPFD 的报道[6]，可能是化疗失败后的候选方案。 本例行白蛋白紫杉醇+顺铂化疗4个周期后复查腹盆CT 淋巴结较前缩小，评估方案有效，可作为临床参考借鉴。